Эта глава впервые была опубликована в Persönlichkeitsstörungen Theorie und Therapie 9:131‑146, 2006. Stuttgart, Germany, Schattauer, 2005. Используется с разрешения издателя. Заключительная версия этой работы была опубликована под название “The Almost Untreatable Narcissistic Patient”  (Kernberg OF) в Журнале Американской психоаналитической ассоциации (Journal of the American Psychoanalytic Association 55:503‑539, 2007, by SAGE Publications, Inc., http://online.sagepub.com). Все права защищены. © 2007. Используется с разрешения издателя.

Работа, о которой идёт речь в этой главе, проведена при поддержке Фонда исследований пограничных расстройств личности и его основателя доктора Марко Стоффеля, которому автор выражает свою глубокую признательность.

В этой главе я представляю обзор описательных и психодинамических особенностей, которые характеризуют нарциссическое расстройство личности, одно из наиболее распространённых и, порой, самых сложных для лечения из тяжёлых личностных расстройств. Здесь перечислены типичные процессы переноса, а также общие техники, доступные для работы с ними в контексте психоаналитической психотерапии, после чего приведены прогностически наиболее негативные особенности, которые могут проявлять эти пациенты. Даны краткие описания клинических случаев, иллюстрирующих преобладание таких прогностически негативных черт, а также описаны способы работы с ними и очерчены ограничения этого подхода. Наиболее тяжёлые случаи этой личностной патологии, пожалуй, находятся на самом пределе излечимости с помощью психодинамического подхода и психотерапевтических методов вообще. Подобным образом, это крайне сложная сфера исследования новых пониманий и терапевтических подходов.

Наш совместный клинический опыт, накопленный в Институте личностных расстройств в медицинском колледже Университета Вейл Корнел в процессе лечения пациентов с пограничной организацией личности, который соответствует всему спектру тяжёлых личностных расстройств, убедил нас, что пациенты с пограничной организацией личности и нарциссическим расстройством личности имеют более серьёзный прогноз, нежели пациенты со всеми остальными личностными расстройствами, функционирующие на этом уровне, а прогноз тех, кто помимо этого демонстрирует выраженное антисоциальное поведение, ещё более серьёзен (Clarkin et al., 1989; Stone, 1990). Этот негативный тренд достигает пика у практически неизлечимых пациентов с антисоциальным расстройством личности, которые, на наш взгляд, представляют наиболее тяжёлые случаи патологического нарциссизма. Существуют пациенты с тяжёлым нарциссическим расстройством личности, функционирующие на явно пограничном уровне со значительными антисоциальными чертами, но имеющие истинного антисоциального расстройства личности, которые иногда реагируют на лечения, в то время другие пациенты на него не реагируют. Здесь я хочу исследовать эту группу пациентов, фокусируясь на конкретных психотерапевтических техниках, которые доказали свою пользу, а также на ограничениях этих технических подходов.

Краткий обзор патологии при нарциссическом расстройстве личности

Чтобы сохранить разумную краткость данного обзора, неизбежно приходится прибегать к определённому категориальному языку. Касательно этого раздела, который задаёт организующую рамку для дальнейшего изложения, я прошу читателя проявить снисхождение. Нарциссическое расстройство личности с клинической точки зрения может быть представлено на трёх уровнях тяжести. Наиболее лёгкие пациенты, которые выглядят “невротическими”, обычно демонстрируют показания для психоанализа. Они обычно обращаются за консультацией лишь из-за выраженного симптома, который выглядит настолько тесно связанным с патологией их характера, что адекватным в этой ситуации выглядит только лечение их личностного расстройства. В сравнение с этим другие нарциссические пациенты на этом уровне демонстрируют симптомы, которые можно лечить без попыток модифицировать или разрешить их нарциссическую личностную структуру. Все эти пациенты, кажется, в целом функционируют вполне хорошо помимо типично возникающих значительных проблем в долгосрочных близких отношениях и долгосрочных профессиональных или рабочих взаимодействиях. Второй уровень тяжести болезни у нарциссических личностей отражает типичный нарциссический синдром со всем множеством разнообразных клинических проявлений, которые будут описаны ниже. Эти пациенты определённо нуждаются в лечении своего личностного расстройства, и здесь выбор между стандартным психоаналитическим лечением и психоаналитической психотерапией зависит от индивидуальных показаний и противопоказаний. Третий уровень тяжести нарциссического личностного расстройства функционирует на явно пограничном уровне: здесь, помимо всех типичных проявлений нарциссического расстройства личности, пациент демонстрирует общую толерантности к тревоге и контроля над импульсами, а также тяжёлое снижение сублиматорных функций (т.е. в способности к продуктивности или творчеству помимо удовлетворения потребностей в выживании). Эти пациенты обычно демонстрируют тяжёлые и хронические неудачи в работе и профессиональной деятельности, а также хронические неудачи в усилиях по установлению или поддержанию близких любовных отношений. На этом же уровне тяжести существует другая группа пациентов, которые могут не демонстрировать явных пограничных черт, но проявлять выраженную антисоциальную активность, что прогностически помещает их в категорию пациентов, которые функционируют на пограничном уровне.

Все эти тяжёлые нарциссические пациенты могут ответить на психоаналитическую психотерапию, сфокусированную на переносе, если только этот подход для них не противопоказан из-за индивидуальных особенностей. В таком случае лечением выбора может быть более поддерживающий подход или когнитивно-поведенческий подход (Levy et al., 2005). Пациенты, у которых антисоциальное поведение большей частью пассивное и паразитирующее, представляют меньше опасности для себя и для терапевта, чем те, которые демонстрируют тяжёлые суицидальные или парасуицидальные варианты поведения или агрессивные атаки на окружающих. Агрессия против других или против себя типична для антисоциального поведения агрессивного типа, в особенности когда эти пациенты соответствуют критериям синдрома злокачественного нарциссизма. Синдром злокачественного нарциссизма включает, вдобавок к нарциссическому расстройству личности, выраженное антисоциальное поведение, выраженные параноидные тенденции, а также эго-синтонную агрессию, направленную на себя или на других.

Итак, давайте вкратце перечислим доминирующие особенности нарциссического расстройства личности в их типичном проявлении, в особенности, на втором или умеренном уровне тяжести (Kernberg, 1997).

1. Патология Я: эти пациенты демонстрируют избыточную центрированность на Я, чрезмерную зависимость от восхищения со стороны окружающих, присутствие фантазий об успехе и грандиозности, избегание аспектов реальности, которые противоречат их раздутому образу себя, а также приступы неуверенности, которые нарушают их чувтсво грандиозности и особенности.
2. Патология отношений с другими: эти пациенты страдают от чрезмерной зависти, как сознательной, так и бессознательной. Они демонстрируют скупость и эсплуататорский настрой по отношению к другим, чувство заслуженности особых привилегий, обесценивание окружающих и неспособность по-настоящему зависеть от них (в сравнении с постоянной потребностью в восхищении со стороны окружающих). Они демонстрируют заметную нехватку эмпатии по отношению к другим, уплощённость эмоциональной жизни и нехватку способности вкладываться в отношения, цели или совместные задачи с другими людьми.
3. Патология Суперэго (сознательных и бессознательных интернализованных систем ценностей): на относительно лёгком уровне пациенты демонстрируют дефицит способности к печали и гореванию; их самооценка регулируется тяжёлыми колебаниями настроения, а не ограниченной, сфокусированной самокритикой; возникает впечатление, что их, скорее, определяет культура «стыда», а не культура «вины», и их ценности обладают детским качеством. Более тяжёлая патология Суперэго в дополнение к неполноценному гореванию влечёт за собой хроническое антисоциальное поведение и значительную безответственность во всех их отношениях. Они не проявляют особого внимания к интересам окружающих, но не обладают способностью испытывать вину или сожаление за такое обесценивающее поведение. Особый синдром, упомянутый выше, отражающий тяжёлую патологию Суперэго, характеризуется сочетанием нарциссического расстройства личности, антисоциального поведения, эго-синтонной агрессии (направленной против себя и/или других) и выраженных параноидных черт, составляет синдром злокачественного нарциссизма.
4. Базовое Я-состояние этих пациентов представляет хроническое чувство пустоты и скуки, что ведёт к жадному поиску стимулов и желанию искусственной стимуляции аффективных реакций с помощью наркотиков или алкоголя, что предрасполагает их к злоупотреблению психоактивными веществами и зависимостям.

Пациенты с нарциссическим расстройством личности могут представлять типичные для этого расстройства осложнения, включая сексуальный промискуитет или сексуальную заторможенность, наркотическую зависимость и алкоголизм, социальный паразитизм, тяжёлую (нарциссического типа) суицидальность и парасуицидальность, а также, в условиях тяжёлого стресса и регрессии, возможность выраженных параноидных процессов и кратких психотических эпизодов.

Общие технические проблемы в лечении нарциссического расстройства личности

Как было упомянуто выше, показания к различным модальностям психоаналитического или другим модальностям лечения могут разниться в зависимости от тяжести заболевания и индивидуального сочетания конкретных симптомов и патологии характера. Для работы с нарциссическими сочетаниями переноса/контрпереноса общие техники стандартного психоанализа и психоаналитической психотерапии необходимо модифицировать или дополнять специфическими подходами (Kernberg, 1984).

Не углубляясь в дополнительное обсуждение общих различий между этими модальностями лечения и соответствующими показаниями к ним, я выделю конкретные сложности, которые обычно возникают в лечении нарциссических пациентов и особенно преобладают в лечебной работе с «практически неизлечимыми нарциссическими пациентами», которую мы здесь исследуем, и требуют особых специфических технических подходов в рамках всего спектра психоаналитических видов лечения. Эти вопросы будут проиллюстрированы клиническими примерами, приведёнными в следующем разделе этой главы.

Ключевая проблема нарциссических пациентов — их неспособность зависеть от терапевта, поскольку такая зависимость проживается как унизительная. Такой страх зависимости, зачастую бессознательный, вызывает защитные попытки применять к лечению всемогущий контроль (Kernberg, 1984; Rosenfeld, 1987). Клинически это происходит в форме попыток «самоанализа» со стороны пациента в противопоставление сотрудничеству с терапевтом, которое ведёт к интеграции и рефлексии. Эти пациенты воспринимают терапевта как «автомат по выдаче интерпретаций», которые они затем присваивают себе, в то же время испытывая хроническое разочарование из-за того, что получают недостаточно интерпретаций или не удовлетворены их качеством, бессознательно отбрасывая всё, чему они могли бы научиться у терапевта. По этой причине лечение часто имеет качество «первого сеанса» в течение долгого периода времени. Нарциссические пациенты склонны активно конкурировать с психотерапевтом и подозревать терапевта в безразличном или эксплуататорском отношении к себе. Они не могут представить, что терапевт спонтанным образом заинтересован и искренне озабочен их состоянием, и, вследствие такого убеждения, они демонстрируют выраженное обесценивание и презрение по отношению к терапевту.

В то же время, нарциссические пациенты могут также демонстрировать защитную идеализацию терапевта, считая его «самым лучшим», но такая идеализация хрупка и может легко распасться под влиянием обесценивания и презрения. Это может быть также частью всемогущего контроля, поскольку эти пациенты бессознательно пытаются заставить терапевта всегда быть убедительным и блистательным, соответствуя их собственной грандиозности, но не превосходящим их, поскольку это вызовет зависть. Пациенту необходимо, чтобы терапевт поддерживал свою «блистательность», чтобы защититься от склонности пациента обесценивать его, которая оставит терапевта с чувством полной потерянности и брошенности в лечении.

Во всех этих проявлениях присутствует важная черта — сознательная или бессознательная зависть пациента по отношению к терапевту и стабильное чувство у пациента, что в кабинете может быть лишь один великий человек, который обязательно должен обесценивать второго, неполноценного человека, что мотивирует пациента постоянно пытаться занимать превосходящее положение, рискуя оказаться покинутым из-за утраты обесцененного терапевта. Зависть к терапевту, в то же время, это бесконечный источник недовольства тем, что предлагает терапевт, и она может принимать разные формы. Наиболее важная — зависть к творческой способности терапевта, к тому, что он может творчески понимать пациента, а не просто выдать заготовленное клише, которое пациент может заучить наизусть. Кроме того, зависть вызывает сама способность терапевта инвестировать в отношения, которая у самого пациента, как он сам понимает, отсутствует. Наиболее важным следствием конфликтов вокруг зависти являются негативные терапевтические реакции: обычно пациент чувствует себя хуже после ситуации, в которой он явно признал пользу помощи со стороны терапевта. Отыгрывание завистливого недовольства терапевтом может принимать разные формы, например, манипулирование одним терапевтом против другого; агрессивная псевдоидентификация с терапевтом путём отыгрывания его роли в деструктивном взаимодействиями с третьими сторонами; а также, что бывает довольно часто, конструирование пациентом видения, будто он единственный ответственен за любой прогресс.

Анализ составных идеализированных Я и объектных отношений, которые совместно консолидируются в патологическое грандиозное Я таких пациентов, постепенно позволяет снизить грандиозность в переносе и псевдоинтеграцию патологического грандиозного Я и приводит к проявлению более примитивных интернализованных объектных отношений в переносе и связанных с ними более примитивных аффективных инвестиций. Этот процесс клинически проявляется в прорывах агрессивных реакций как части таких примитивных объектных отношений, включая суицидальное и парасуицидальное поведение в связи с бессознательной идентификацией с сильными, но враждебными объектами: «победа» этих примитивных объектных репрезентаций над терапевтом может символизироваться в разрушении тела пациента.

Хронические суицидальные тенденции нарциссических пациентов имеют предумышленное, просчитанное, холодное садистическое качество, которое отличает их от импульсивной, «сиюминутной» суицидальности обычных пограничных пациентов (Kernberg, 2001). Также может становиться превалирующей проекция персекуторных объектных репрезентаций на терапевта в форме тяжёлого параноидного переноса, а также в форме нарциссической ярости, которая выражает чувство заслуженности пациента и его завистливое недовольство. «Воровство» у терапевта может принимать форму освоения лексикона терапевта, чтобы применять его к другим, а не к самому себе, а также форму синдрома перверсии, который отражается в использовании того, что получено у терапевта в качестве выражения заботы и поддержки, для выражения агрессии по отношению к другим. Иными словами, перверсия это злокачественная трансформация того, что пациент получил от терапевта. Извращение ценностей Суперэго может быть отыграно в виде антисоциального поведения, в качестве причине которого пациент бессознательно рассматривает безответственность терапевта, а не себя самого.

Нарциссическая заслуженность и жадное инкорпорирование того, в чём пациент, как ему кажется, обделён, принимает форму выраженно эротического переноса, требований любви со стороны терапевта или даже попыток соблазнить терапевта в рамках общих усилий разрушить его роль. Это тяжёлые осложнения, которые очень отличаются от эротического переноса у невротических пациентов.

Когда происходит улучшение, обычно тяжёлая зависть снижается, а в переносе и во внепереносных реакциях начинает появляться способность к благодарности, в особенности в отношениях с сексуальными партнёрами. Зависть к противоположному гендеру — доминантный бессознательный конфликт нарциссических личностей, и снижение зависти к другому полу позволяет снизить бессознательные обесценивающие установки по отношению к интимным партнёрам, а также развивается способность к поддержанию любовных отношений. Нарциссические пациенты могут легче выносить собственные чувства зависти, не испытывая необходимости отыгрывать их, и в этом процессе по мере роста осознанности тенденции к защитному обесцениванию постепенно снижаются. Развитие более зрелого чувства вины и озабоченности по поводу собственных агрессивных и эксплуататорских установок указывает на консолидацию Суперэго, а также на углубление объектных отношений. Иногда, однако, эта интеграция может указывать на такую выраженность интегрированного теперь, но садистического Суперэго, что на этапе, когда улучшение в их патологии характера становится явным, эти пациенты могут погрузиться в тяжёлую депрессию.

В нормальных условиях пациенты, которые испытывали доминирующий психопатический перенос (убеждённость о нечестности терапевта или прямое выражение сознательной нечестности и лживости со стороны пациента) в течение длительного периода времени, могут перейти к параноидному переносу, против которого, как правило, психопатический перенос служил защитой. Далее, по мере того как пациент начинает быть способным выносить амбивалентные чувства и признавать переживание одновременно интенсивных позитивных и негативных чувств к одному объекту, такой параноидный перенос (связанный с проекцией персекуторных объектных репрезентаций и предшественников Суперэго на терапевта) может перейти к депрессивному переносу (Kernberg, 1992).

Вероятно, наиболее сложное развитие переноса — это перенос пациентов с экстремальной степенью агрессии, которая может проявляться в форме практически неконтролируемого суицидального или парасуицидального поведения вне сеансов и в хроническом садомазохистическом переносе во время сеансов. Во втором случае пациент садистически атакует терапевта в течение протяжённого периода времени, явным образом пытаясь спровоцировать его на подобную же реакцию в контрпереносе, лишь чтобы затем обвинить терапевта в агрессии и деструктивности. Во всём этом пациент испытывает себя как беспомощную жертву терапевта. За этим развитием вторичного мазохистического отношения к терапевту может последовать, в свою очередь, направленная на себя агрессия, в которой пациент преувеличенно обвиняет себя за свою «плохость», чтобы через некоторое время вновь вернуться к крайне садистическому поведению по отношению к терапевту, таким образом возобновляя цикл. Здесь технический подход включает указание пациенту на эти паттерны восприятия себя и другого в переносе как либо агрессора, либо жертвы с частыми реверсиями ролей.

Ещё одно проявление тяжёлой агрессии в переносе — это синдром высокомерия, довольно часто встречающийся у нарциссических личностей, которые функционируют на явно пограничном уровне: это комбинация интенсивного высокомерного поведения, крайнего любопытства по отношению к терапевту и к его жизни и при этом слабого любопытства к себе, а также «псевдоглупости» (Bion, 1967). Последний симптом состоит в отсутствии способности принимать любые логические рациональные аргументы: для пациента основной защитной целью всего этого синдрома является самозащита от самого осознания интенсивной агрессии, которая управляет пациентом. Агрессивный аффект выражается в поведении, а не в аффективно окрашенном репрезентационном процессе.

В то время как все эти варианты переноса могут развиваться в любой терапевтической модальности, преимущество психодинамических видов терапии и психоанализа, если он показан, состоит в том, что они позволяют достичь разрешения этих проявлений переноса посредством интерпретативного фокуса. В сравнении с этим, поддерживающие и когнитивно-поведенческие виды лечения могут контролировать и снижать наиболее тяжёлые эффекты этих процессов переноса в отношениях с терапевтом, но их длительное бессознательное влияние на жизнь пациента остаётся серьёзной проблемой. Поддерживающие и когнитивно-поведенческие подходы за счёт образовательных средств в сочетании с общим поддерживающим отношением могут снижать неуместный характер взаимодействий пациента в рабочей и профессиональной сфере. Однако, по моему опыту, работа на этом уровне недостаточна для модификации неспособности этих пациентов к установлению значимых и глубоких любовных отношений и к поддержанию удовлетворяющих близких отношений в целом. Также нередко бывает, что сложные процессы переноса, описанные выше, могут мешать поддерживающим иди когнитивно-поведенческим подходам. Таким образом, когда разумно сделать вывод, что пациент может выдержать аналитический подход, вне зависимости от тяжести симптоматологии этот признак обычно является прогностически благоприятным. Но, как мы увидим в следующем разделе, такой аналитический подход имеет ясные ограничения.

В психоаналитической литературе, особенно в рамках кляйнианского подхода, существуют указания на случаи успешного лечения тяжело больных нарциссических пациентов с использованием немодифицированных аналитических подходов (Bion, 1967; Spillius, 1988; Spillius & Feldman, 1989; Steiner, 1993). Работа Штайнера явным образом ссылается на анализ нарциссических пациентов, которых он обозначает как обладателей «патологической организации», а Хиншелвуд (Hinshelwood, 1994) указывает на применение этого термина в кляйнианской литературе для «недоступных личностей». Проблема, однако, состоит в том, что общее описание таких пациентов в литературе обычно страдает от нехватки достаточно подробной информации об их общей симптоматологии и характеристиках личности, так что сложно сравнивать этих пациентов с с теми, с которыми работаем мы в Корнельском университете. Кроме того, искусные и убедительные описания конкретных интерпретаций переноса этих пациентов в кляйнианской литературе передают чувство эффективности этих интервенций, которое, однако, оставляет открытым общий вопрос о долгосрочной эффективности лечения и о показаниях и противопоказаниях.

На нас большое влияние оказали клинические идеи кляйнианской школы, но нас заботит, что их клинические изложения могут в большей степени фокусироваться на успешных случаях и склонны мало говорить о не принятых, неуспешных или прерванных случаях. В то же время, однако, все аналитики склонны частным образом упоминать случаи, от которых они отказались, считая их слишком проблематичными и бесперспективными. В этой главе я, наоборот, специально фокусируюсь на наиболее сложных случаях в рамках нарциссического спектра в контексте внимательной оценки симптомов, личности и долгосрочных процессов, а также опыта как успешной, так и неуспешной работы с ними.

Обычно прогностически негативные признаки начинают проявлять себя во время первоначальной оценки состояния пациентов, но всем нам знакомы случаи, когда, несмотря на тщательный сбор анамнеза и опрос, важные данные всплывают лишь после начала лечения, меняя наше изначальное представление о прогнозе и диагнозе. Существуют, однако, типичные проявления, по которым можно предугадать будущее появление практически непреодолимых препятствий для лечения, и эти проявления возможно идентифицировать при первоначальной оценке состояния. В следующих случаях представлены такие часто встречающиеся опасные сигналы.

Хронические проблемы с работой на фоне хороших способностей и образования

Это пациенты, которые в течение многих лет работают ниже собственного уровня образования или способностей и часто дрейфуют к «нетрудоспособному» состоянию, из-за чего о них приходится заботиться их семьям (если у них есть достаток) или системе социальной поддержки. Такая хроническая зависимость от семьи или от системы социальной поддержки представляют значительную вторичную выгоду от болезни, которая становится одной из основных причин неудачи лечения. В США, по крайней мере, эти пациенты являются активными потребителями терапевтических и социальных услуг; однако, если такому пациенту станет лучше, он больше не сможет претендовать на поддержку для обеспечения своей жизни. Эти пациенты приходят на лечение, сознательно или бессознательно, не потому что они заинтересованы в улучшении своего состояния, а чтобы продемонстрировать социальной системе свою неспособность к улучшению и, таким образом, свою потребность в длительной социальной поддержке. Поскольку им обычно требуется проходить какой-то вид лечения, чтобы получать социальное жильё, Supplementary security income, Social security disability и др., они переходят из программы в программу, от терапевта к терапевту. Майкл Стоун (Michael Stone), старший сотрудник нашего Института личностных расстройств в Корнелле, пришёл к практическому выводу, что если пациент потенциально способен зарабатывать по крайней мере в полтора раза больше, чем получает от системы социальной поддержки, может быть шанс, что со временем он снова обретёт мотивацию к работе. В ином случае вторичная выгода от заболевания может оказаться весомее (Stone, 1990).

Нижележащая психодинамика этой ситуации может варьироваться от случая к случаю. Существуют пациенты, которые были бы готовы работать, если бы сразу заняли руководящую позицию в крупной индустрии или лидерское положение в своей профессии. Они воспринимают необходимость начинать с «низшей», начальной позиции как невыносимое унижение. Есть много пациентов, которые предпочитают жить на социальную пенсию, но не проходить через «унижение» в виде работы на подчинённой должности. У некоторых пациентов доминирует динамика бессознательной ярости из-за того, что от них ожидают, что они будут заботиться о себе сами. Это пациенты, которые чувствуют, что по причине фрустраций или травм, которые они пережили, они заслуживают особого с собой обращения, и активно действовать в своих интересах для них означает отказаться от этого мстительного ожидания.

Сознательно вся эта динамика может проявляться лишь в виде тяжёлых тревожных симптомов или даже депрессии при попытках этих пациентов начать работать. Зачастую это пациенты, которые заучили наизусть все симптомы тревожных расстройств и заявляют, что у них хроническое тревожное расстройство, при котором им необходимо получать постоянное медицинское лечение, но даже с применением препаратов расстройство становится неконтролируемым, как только они пытаются работать. Это специфическое проявление тяжёлой тревоги при появлении любой возможности работать должно особо настораживать. Есть также другие пациенты, у кого в патологии доминируют антисоциальные черты, и пока они способны эксплуатировать родственников или социум, работать им кажется глупым и, таким образом, унизительным.

Эта неспособность работать может смешиваться с грандиозными фантазиями о способностях и успехе, которые остаются неоспоренными, пока пациент не начнёт участвовать в трудовой деятельности: рационализация этого паттерна социального паразитизма может включать фантазийную профессию или талант, которым обладает пациент, но который никто не признал: неизвестный художник, непризнанный автор, революционный музыкант… Зачастую такой пациент готов начать терапию, пока кто-то другой за неё платит, и бросит её, как только оплата перестанет быть доступной, даже если будет существовать возможность продолжить лечение при условии, что пациент будет готов найти для себя оплачиваемую занятость.

Случай 1

Пациент — мужчина чуть моложе 50 лет из довольно аристократической семьи из Великобритании, учившийся в известных университетах в США и начавший карьеру в бизнесе, в которой, несмотря на превосходные рекомендации и социальные связи, он не достиг успеха из-за своего заносчивого, требовательного и слегка безответственного поведения. Не получая важных повышений, он сменял фирму за фирмой, постепенно создав для себя репутацию человека, на которого нельзя рассчитывать в лидерских позициях. Он женился на бизнес-леди, с которой познакомился на одной из своих работ и которая изначально занимала подчинённую позицию, но которой посредством таланта и упорной работы удалось добиться повышения и занять более высокопоставленные должности.

Его жена постепенно превзошла его в мире бизнеса, в то время как он полностью отошёл от работы. Он начал выпивать, погрузился в депрессию и начал страдать от ипохондрических симптомов, которые мотивировали его искать помощи сначала у терапевтов, затем его направили на психиатрическое лечение. После кратких психотерапевтических курсов с разными психотерапевтами, от которых он в итоге отказался как от полностью бесполезных для него, он пошёл на психоанализ. На тот момент он не работал уже в течение нескольких лет. Он жил за счёт быстро иссякающего наследства и финансово благополучной ситуации у своей жены, в то же время испытывая острое недовольство из-за своей зависимости от неё, которое он отыгрывал в множестве краткосрочных отношений с другими женщинами.

У него было выявлено довольно типичное нарциссическое расстройство личности, и его перенос к аналитику быстро эволюционировал в чередование интенсивной зависти и обесценивания. Он воспринимал своего аналитика как успешного, безжалостного бизнесмена, к которому он испытывал ненависть подобно доминантным чувствам по отношению к своей жене и, на более глубоком уровне, к своей деспотичной, эгоистичной, «аристократичной» матери. Иногда он воспринимал аналитика как неудачливого, некомпетентного, «липового» профессионала, проецируя на него соответствующий аспект своего образа Я, в то же время идентифицируясь с грандиозным превосходством, которое он воспринимал в своей матери. Лечение стало значительным источником вторичной выгоды, поскольку, пока он страдал от депрессии и неуверенности, для него «не имело смысла» работать, поэтому он мог избегать глубокого чувства унижения из-за необходимости признать собственную профессиональную неудачу как следствие своего собственного поведения. Что важнее, вероятно, любая попытка воскресить его карьеру требовала бы от него занять позицию, которую он рассматривал как низкоранговую, которая также представляла для него невыносимое чувство унижения. Лишь после длительного застоя в терапии, когда терапевт настоял на том, чтобы пациент вернулся к работе как на условии продолжения лечения, ситуация изменилась, что привело к полномасштабному излиянию чувств ненависти и унижения в переносе и открыло возможность к проработке его нарциссической структуры в этом контексте. Его чувство унижения из-за необходимости работать на «низшей» позиции, фантазии, что аналитик обесценивал его за это, а также завистливую досаду из-за «лучшей жизни» аналитика стало возможным постепенно проработать, и это со временем позволило проявиться благодарности к терпению аналитика и подлинной зависимости по отношению к любящему материнскому образу. Это развитие переноса, в свою очередь, привело к значительному улучшению в чувствах к его жене и в отношениях с ней. На момент завершения он чувствовал себя значительно лучше.

Случай 2

Женщина немного за двадцать, учащаяся второго года резидентуры, была направлена на анализ из-за серьёзных проблем в отношениях с коллегами, супервизорами и пациентами. Ей диагностировали нарциссическую личность, и она начала психоанализ со мной, следуя договорённости со своим отцом, который обязался оплачивать её лечение до окончания резидентуры, после чего ей нужно будет принять на себя обязательства по лечению (если к тому моменту оно не завершится). С самого начала она ясно дала понять, что считала этот вид лечения бесполезным и отжившим своё, и она была готова была заняться им лишь поскольку ей не приходилось за него платить.

Анализ такого провокативного отношения, которое в тот момент я посчитал проявлением нарциссических защит от зависимости и обесценивания аналитика, раскрыл сложную динамику её семейной истории. Она описывала свою мать как крайне контролирующую и в то же время незаинтересованную в том, чем занималась её дочь и что чувствовала, а своего отца как хорошего, но бессильного безвольного человека, который полностью поддерживал супругу. Но, продолжала пациентка, она научилась манипулировать отцом и, таким образом, использовать его, чтобы выходить из-под контроля матери, не конфронтируя с ней напрямую. Во взаимодействиях пациентки с родителями и младшей сестрой доминировали манипуляции, ложь и беспощадный контроль. Я надеялся постепенно проработать её обесценивание меня посредством анализа воспроизведения семейных взаимоотношений в переносе. Два года спустя, однако, наступило время выпуска из резидентуры, и мы с пациенткой провели обзор текущего положения и дальнейших условий продолжения анализа, и пациентка признала, что она стала намного лучше справляться на работе, завершила обучение с признанием заслуг со стороны преподавателей, но, тем не менее, была убеждена, что всего этого достигла сама. В ответ на вопрос о том, чем ей помог анализ, она заявила «ничем» и, конечно же, собиралась завершить анализ в тот же день, когда отец откажется платить за него. Произошедшее служит устрашающим доказательством мощи нарциссических защит против уязвимости и зависимости!

Терапевтический подход к таким случаям требует включать снижение или устранение вторичной выгоды от заболевания. Клинически я указываю пациенту, что активная вовлечённость в работу и связанные с ней взаимодействия с людьми, а также принципиальное принятие ответственности за финансирование лечения критически важны для того, чтобы лечение помогло пациенту, и что такая активность является предварительным условием для возможности проведения психоаналитической психотерапии. В зависимости от ситуации я могу дать пациенту период времени, скажем, от трёх до шести месяцев, за которые он может реализовать эту цель, с однозначным указанием, что если цель не будет достигнута, терапию на этом этапе придётся прервать. Это условие составляет элемент установления границ, что станет частью рамки лечения и, таким образом, потребует интерпретации в случае влияния на перенос с самого начала лечения. С практической точки зрения, эти интерпретации могут фокусироваться на бессознательной мотивации к отказу от работы, на важности вознаграждения от вторичной выгоды, на недовольстве, которое может испытывать пациент по отношению к угрозе, которую терапевт представляет для равновесия пациента, а также на самоповреждающих аспектах пациента, которые могут лежать в основе отказа от возможности благополучия, успеха, самоуважения и обогащения жизни, связанного с потенциально успешной и творческой активностью в рабочей или профессиональной деятельности.

Благодаря такой модификации техники часто бывает возможно преодолеть эту вторичную выгоду от болезни; но во многих случаях пациент будет находить бесконечные оправдания тому, что не выполняет никакой работы, и даже может запросить помощь от социальных служб, которые могут привлечь внимание терапевта к факту, что «чрезмерные требования» по отношению к пациенту усугубляют его сложности и симптомы, о чём пациент сообщил третьей стороне — социальному работнику или работнику системы здравоохранения. В разных социальных системах и системах страхования здоровья вторичная выгода от болезни может выглядеть по-разному, но мне доводилось наблюдать такую динамику в самых разнообразных социальных контекстах в разных странах (например, в Австрии, Финляндии и Германии).

Первазивное высокомерие

Этот симптом может доминировать у пациентов, которые, осознавая наличие серьёзных трудностей из-за симптомов, получают бессознательную вторичную выгоду от заболевания, демонстрируя некомпетентность и неспособность специалистов в области психического здоровья облегчить их симптомы. Они становятся экспертами в сфере своего страдания, прилежно собирают информацию в Интернете, интересуются образованием и ориентацией терапевтов, сравнивают их достоинства и недостатки и являются на лечение, чтобы «дать терапевту шанс», но стабильно получают бессознательное удовлетворение, вставляя специалисту палки в колёса. Они могут страдать от симптомов наподобие хронических супружеских конфликтов, приступов интенсивной депрессии и даже выраженной хронической депрессии. Такие тяжёлые хронические депрессии отвечают лишь «частично» на любое психофармакологическое лечение (и даже на электросудорожную терапию, которую порой рекомендуют пациентам с хронической и тяжёлой характерологической депрессией, что достаточно спорно). Нередко сочетание психотерапевтического с психофармакологическим лечением удивительным образом приводит к временному улучшению, которое, с точки зрения этих пациентов, объясняется «исключительно препаратами», а психофармакологическое лечение неэффективно и становится бесполезным; со временем складывается ситуация, когда «препараты больше не работают».

Упомянутый здесь внезапный переход от лёгкой идеализации к полному обесцениванию терапевта может происходить на любом этапе, и иногда многомесячный курс лечения, который, казалось, имел удовлетворительный прогресс, неожиданно расстраивается из-за интенсивного выплеска зависти к терапевту, которая запускает радикальное обесценивание по отношению к нему. Первоначальная оценка состояния этих пациентов обычно выявляет эго-синтонное высокомерие, которое в одних случаях может развиться в явно неадекватное поведение и грубость, либо в других случаях быт замаскировано поверхностным фасадом напускной тактичности. Это характерологическое высокомерие следует дифференцировать от синдрома высокомерия, упомянутого выше и описанного Бионом (Bion, 1967), который сочетается с интенсивными аффективными бурями в переносе и который имеет лучший прогноз в контексте психоаналитической психотерапии, где чётко установлены отношения пациента с терапевтом.

Исследуемое здесь первазивное высокомерие может быть рационализировано пациентом в рамках культурных или идеологических факторов, например, когда пациентка отказывается от мужчин-терапевтов из-за того, что те «не понимают женщин», но в то же время в отношениях с женщиной-терапевтом отчитывает её за потакание миру мужских правил, включая те, что регулируют терапевтические отношения. Когда попытки разрушить терапевтическую рамку женщины-терапевта терпят неудачу, пациентка может с триумфом выйти из лечения с такой «ригидной и не имеющей своего стержня» женщиной. Подобные рационализации могут включать расовые предрассудки, предполагаемые расхождения с психотерапевтом в политических или религиозных взглядах.

Случай 3

Женщина около 45 лет обратилась за терапией из-за длительного анамнеза депрессии, которая не реагировала на многие виды антидепрессантов, хроническими суицидальными идеями и несколькими нелетальными суицидальными попытками, обладавшими несколько гистрионным качеством. Раньше она работала менеджером в офисе в бизнес-сфере и руководила коллективом из 20-30 сотрудников. В прошлом она работала на похожих позициях, следуя по повторяющейся траектории: вначале она была успешной и энергичной, впечатляя людей своим интеллектом и «деловой хваткой»; но со временем у неё возникали конфликты с сотрудниками, которые оканчивались эмоциональными выплесками, она пропускала работу без уважительных причин и, наконец, она увольнялась сама, либо её просили уволиться. На момент обращения в нашу клинику она не работала почти в течение года и беспокоилась из-за трудностей с поиском работы, соответствующей её уровню квалификации. Она была замужем и с большой неохотой упомянула, что они с мужем из-за его импотенции не занимались сексом в течение нескольких лет. На момент сбора анамнеза мои попытки прояснить другие аспекты этих затруднений в сексуальной сфере спровоцировали раздражённую реакцию и гневное заявление, что это была проблема мужа, которая никак не относится к её лечению. Она сказала, что она была полностью удовлетворена своим браком и отказалась обсуждать эту тему далее.

Она демонстрировала симптомы выраженной депрессии, но не большой депрессии как таковой. Её отказ предоставить больше информации о себе помимо описания симптомов был первым указанием на хронический негативный настрой, который проявлялся обесценивающих замечаниях обо мне начиная с самого первого сеанса. Она постоянно принижала меня и терапию, которую я проводил, в то же время твёрдо настаивая на важности продолжения приёма препаратов, которые ей назначили (хотя они ей не помогали). Я организовал консультацию с психофармакологом из нашей команды, который рекомендовал изменить схему лечения, но продолжить приём антидепрессантов в сочетании с психотерапией со мной.

Хотя она с самого начала была настроена крайне скептически по отношению к психотерапии дважды в неделю, она пунктуально приходила на все сеансы, жалуясь, что прошлые сеансы совершенно ей не помогли. На самом деле, как она считала, они всё только осложняли. Из-за выраженных нарушений в сфере работоспособности, в конфликтных отношениях с мужем (как выяснилось после дополнительного опроса), а также в целом из-за её импульсивности и низкой толерантности к тревоге, помимо типичных нарциссических черт личности, я диагностировал её как обладательницу нарциссического расстройства личности на выраженно пограничном уровне.

Регулярно посещая наши сеансы, она также активно требовала сеансов и телефонных конференций с психофармакологом. На самом деле, через несколько недель она объявила, что ей стало лучше, что она объяснила влиянием лекарственного лечения и понимающим отношением со стороны психофармаколога. На сеансах со мной она мрачно говорила о своей повседневной деятельности, демонстрировала тенденцию к тривиализации своей коммуникации и отвечала на мои комментарии пренебрежительным закатыванием глаз или резкими вопросами, пытаясь увлечь меня в спор. Она нашла в Интернете информацию обо мне и выразила явное недовольство из-за, как она посчитала, большого числа моих публикаций, обвинив меня в использовании её для моих «экспериментов» без учёта её собственных интересов.

Через несколько месяцев лечения я узнал, что она консультировалась с другими терапевтами во время нашей терапии и приобрела программу самопомощи, которую она сравнивала с моими словами во время сеансов, придя к заключению, которым она в итоге с триумфом поделилась, что она узнавала намного больше из её аудиозаписей, чем из наших сеансов. Я пытался сфокусировать её внимание наа пренебрежительном отношении во время сеансов и на том, как это воспроизводило проблемы, которые она испытывала в ситуациях на работе, которые в то же самое время поддерживали её чувство одиночества и непонятости, если учитывать, что в её сознании я стал совершенно никчёмным.

Примерно через месяц лечения после моего возвращения из отпуска пациентка прервала лечении, сообщив, что дела её пошли хорошо, что медикаментозная терапия её помогла, что она нашла новую работу и что готова продолжить справляться своими силами. Она настаивала, что больше не испытывала депрессии, что хорошо функционировала на работе и что её муж больше не доставлял ей проблем.

Технический подход к таким пациентам должен включать очень тактичную конфронтацию и систематический анализ защитных функций высокомерия в переносе с указанием пациенту в процессе этого с самого начала, что, с учётом его эмоционального состояния, существует риск, что терапия закончится преждевременно из-за обесценивания терапевта. Обычно пациент из-за проективной идентификации опасается, что у терапевта есть аналогичный обесценивающий настрой по отношению к пациенту, и, следовательно, если превосходство пациента ставится под сомнение или нивелируется, он будет подвержен унизительному обесцениванию со стороны терапевта. При любой возможности с самых ранних этапов очень полезно интерпретировать бессознательную идентификацию пациента с грандиозным родительским объектом, который часто лежит в основе этой характерологической особенности и является важным компонентом патологического грандиозного Я. Можно подумать, что идентификация с таким грандиозным садистичным объектом на поверхностном уровне укрепляет самооценку пациента, защищая его чувство превосходства и грандиозности; но в глубине этой идентификации пациент подчиняется интернализованному объекту, который противостоит любой реальной вовлечённости в отношения с кем-либо, кто может оказать помощь, и настроен в высшей степени враждебно по отношению к зависимым и истинным потребностям пациента в сфере отношений.

Эта высокомерная система убеждений, поддерживающая грандиозность пациента, также может выражаться в том, что на поверхности выглядит как противоположный симптом: пациент заявляет, что он настолько плохой, никчёмный, повреждённый, ущербный, что ничего не изменится и никто не сможет ему помочь. Это поверхностное самообесценивание может быть совершенно устойчивым к любым усилиям исследовать её иррациональность, и настрой превосходства пациента по отношению к терапевту проявляется именно в систематическом отвержении пациентом гипотез терапевта, в его самоверенности касательно всего, что терапевт может выразить и что противоречит заявлениям пациента о его никчёмности. Здесь настоящей ловушкой для терапевта становится оказаться заманенным в позицию, которая на поверхности будет выглядеть как «поддерживающая» и заключаться в том, чтобы убедить пациента, что он не столь плох, что есть надежда и что ему не следует впадать в пессимизм. Этот подход лишь усилит перенос в отличие от систематической интерпретации высокомерного настроя превосходства пациента над терапевтом, который отражается в систематическом отказе исследовать своё поведение в переносе. Очевидно, также необходимо систематически исследовать глубоко мазохистические и саморазрушающие аспекты подчинения агрессивному интроекту. Эта динамика в переносе может отражаться в виде негативной терапевтической реакции после того, как пациент чувствует, что терапевт ему чем-то помог.

Деструктивность по отношению к терапевтическому процессу, выражение доминирующей бессознательной самодеструктивности как основной мотивационной системы

Эта группа пациентов включает тех, чьё состояние с самого начала работы производит на терапевта впечатление крайней степени тяжести. Это пациенты с тяжёлыми, повторными суицидальными попытками практически летального качества, с суицидальными попытками, которые случаются «как гром среди ясного неба», зачастую тщательно подготовленными в течение длительного периода времени и даже ехидно подстроенными прямо на глазах обеспокоенного терапевта. Хроническая самодеструктивность помимо таких суицидальных попыток может также проявлять себя в виде самодеструктивного поведения в потенциально вознаграждающих любовных отношениях, во многообещающей рабочей ситуации или в ситуациях возможного профессионального роста — иначе говоря, в ситуациях успеха в ключевых сферах любого аспекта жизни. Временами эти пациенты поступают к нам в относительно раннем подростковом или молодом взрослом возрасте, когда многие жизненные возможности всё ещё ожидают их. В других случаях люди попадают в поле зрения терапевта намного позже после многих неудачных попыток лечения с постепенным усугублением жизненной ситуации и с надеждой на лечение как на «последний шанс», что может запускать чувство безнадёжности или порождать у терапевта иллюзию, что жизнь пациента всё ещё можно изменить. Иногда пациент может вполне открыто заявлять, что он настроен умереть или совершить самоубийство, таким образом бросая вызов терапевту и ожидая, что он будет делать с этим. Иногда такие вызовы звучат на раннем этапе, на стадии заключения терапевтического контракта, когда пациент отказывается взять на себя ответственность за соответствующие пункты контракта. Обычно семейный анамнез таких пациентов включат острый или хронический травматизм, включая сексуальное или физическое насилие, необычную степень хаотичности в семье или практически симбиотические отношения с крайне агрессивной родительской фигурой.

Если картина осложняется антисоциальными чертами, пациент может лгать по поводу суицидальных тенденций, а хроническое отсутствие честности и психопатический тип переноса может препятствовать любой возможности построить конструктивные человеческие отношения с терапевтом. Например, одна из наших пациенток принимала крысиный яд с суицидальными и парасуицидальными целями. Ей удалось пронести крысиный яд в больницу, и у неё открылось внутреннее кровотечение. В то время как она неуклонно отрицала приём крысиного яда перед терапевтом, в её анализе крови было выявлено стабильный рост протромбинового времени. Постепенно психотерапевтическое лечение пришлось прервать из-за очевидного нежелания или неспособности придерживаться терапевтического контракта, который требовал от неё прекратить приём крысиного яда как необходимое условие для продолжения терапии. Андре Грин (André Green, 1993) в связи с «синдромом мёртвой матери» описал бессознательную идентификацию с психологически мёртвым родительским объектом. Бессознательный фантазийный союз с этим объектом оправдывает и рационализирует полное разрушение пациентом любых отношений с психологически важными объектами. Фактически, начало приёма этой пациенткой крысиного яда совпало с посещением могилы её матери.

Бессознательно пациент может отрицать существование как других, так и себя как осмысленных сущностей, и это радикальное уничтожение всех объектных отношений может порой представлять непреодолимое препятствие для лечения. В других случаях самодеструктивность более ограниченна, проявляясь не в суицидальном поведении как таковом, а в тяжёлом самоповреждении, которое раз за разом подрывает психотерапевтическое лечение и сигнализирует о бессознательном триумфе сил в психике пациента, которые преследуют саморазрушение как основную жизненную цель. Такое самоповреждение может вести к утрате конечностей или к тяжёлым калечащим последствиям, но не доходят до опасности немедленной смерти.

Случай 4

Женщина, преподаватель музыки в возрасте около 25 лет обратилась за консультацией после попытки суицида, от которой она спаслась практически чудом. В тайне ото всех накопив огромное количество различных антидепрессантов, седативных препаратов и гипнотиков, которые она украла у матери (она получала длительное медикаментозное лечение из-за характерологических проблем и депрессии), она выкопала для себя могилу в лесу недалеко от дома. Была ранняя зима, и на земле ещё лежали листья. Проглотив последнюю таблетку, она легла в могилу, накрывшись листьями. Через три дня безрезультатных поисков полицейская собака нашла её в этой месте, и она ещё была жива.

Она хронически употребляла наркотики, у неё была хроническая характерологическая депрессия и долгий анамнез манипуляции и лжи в школе и в семейных отношениях, несмотря на интеллект и способности к музыке. Клинически она соответствовала критериям диагноза злокачественного нарциссизма; иначе говоря, это нарциссическая организация личности с выраженными антисоциальными и параноидными чертами и эго-синтонной агрессией (направленной против себя в форме хронических, тяжёлых суицидальных попыток и против других в форме поощрения антисоциального поведения, которое могли навлечь на них неприятности).

Её отец был выдающимся преподавателем философии в престижном протестантском университете, и он добился высочайшего уважения в своём сообществе в крупном интеллектуальном центре на юге страны, что контрастировало с хроническим, неконвенциональным поведением, которое оба родителя демонстрировали дома. Такое поведение включало ситуации, когда родители голыми играли друг с другом в ванной, предлагая своей дочери-подростку присоединиться к ним. Отец часто выделывал с матерью «фокусы», которые имели садистическое качество, и любил разделять это удовольствие с дочерью. Родители заботились о том, чтобы дочь поддерживала «нормальное» поведение во внешнем мире и хранила секреты касательно хаоса, который творился в родительском доме. Хаотические отношения между родителями, ссоры и примирения, истерики и взаимные обвинения чередовались с периодами подчёркнутого безразличия родителей по отношению к их детям.

В ходе терапии в течение длительного периода времени пациентка лгала о приёме наркотиков и манипулятивных усилиях совратить преподавателей в музыкальном учреждении, где она получала высшее образование. Когда эта ложь (истинный психопатический перенос) и нижележащие тяжёлые параноидные установки однозначно проявились в переносе и могли быть проработаны, она постепенно перестала воспринимать терапевта как ненадёжного лживого манипулятора (проекция её собственного развращённого грандиозного Я) и начала воспринимать его как человека, который был готов «терпеть её» и не собирался её бросать. Лишь тогда она стала открыто говорить о ненависти, которую испытывала к нему и ко всем, кто пытался помочь ей.

В одном из её снов она была заведующим психиатрическим отделением, и она решила убить всех пациентов ядовитым газом в день, когда всех их родственников пригласят на праздник в саду. Так что, пока все праздновали в саду, она убила пациентов, которые находились в здании. На начальном этапе лечения случались тяжёлые суицидальные попытки, которые закончились лишь после того, как удалось постепенно проинтерпретировать и собрать воедино источник её ненависти — желание возмездия и отчаянную надежду, что терапевт не бросит её. Примерно через семь лет терапии состояние пациентки значительно улучшилось, синдром злокачественного нарциссизма удалось полностью разрешить. Процесс проработки переноса включал периоды обмана и сокрытия в аспекте работы и в переносе, вызывая у терапевта «параноидный» настрой, который она триумфально «диагностировала» на сеансах. Но со временем его способность выдерживать регрессию, оставаться морально устойчивым, не скатываясь в морализаторство, и систематически интерпретировать защиты от чувства вины в переносе решили исход дела.

Такая бессознательная динамика также может выражаться в злоупотреблении алкоголем или наркотиками. У пациентов, страдающих от этих состояний, необходимо проводить различие между эффектом аддикции и её динамической функцией. В контексте такой доминирующей самоагрессии эта функция может состоять в преднамеренном настрое на саморазрушение, который вполне заслуживает именоваться «влечением к смерти». У пациентов с нарциссической патологией, у которых аддикция поддерживается за счёт физиологии наркотической зависимости, детоксикация и реабилитация на раннем этапе психотерапевтического лечения может дать возможность для прохождения психоаналитической психотерапии. В то же время, когда функция этих состояний состоит в выражении тяжёлой и несгибаемой самодеструктивности как главной цели в жизни, повторные периоды детоксикации и реабилитации демонстрируют их бесполезность и указывают на прогностическую серьёзность случая. Иногда аддикции служат в качестве рационализации для неудач пациента на работе или в профессиональной деятельности, которые в ином случае угрожают грандиозности пациента: эти случаи имеют намного более благоприятный прогноз, чем случаи с непреклонной самодеструктивностью в качестве основной мотивации.

Эта общая картина экстремальной самодеструктивной мотивации, как было упомянуто выше, может клинически быть описана как доминирование влечения к смерти, которое следует дифференцировать от похожего процесса — наиболее тяжёлых форм негативной терапевтической реакции. Негативная терапевтическая реакция относится не к негативному переносу, а к явному и непосредственному ухудшению состояния пациента, после того как он почувствовал, что терапевт в чём-то ему помог. В лёгкой форме такая реакция может наблюдаться у пациентов с депрессивной/мазохистической структурой личности и бессознательной виной из-за того, что им помогают. Эта динамика уже была описана Фрейдом как относительно лёгкая в плане диагностики и разрешения путём интерпретациии. Чаще всего встречается более тяжёлая форма негативной терапевтической реакции, характерная, однако, не только для нарциссического расстройства личности, которая заключается в клиническом ухудшении вследствие бессознательной зависти к способности терапевта помогать пациенту: этот очень распространённый вариант переноса требует более сложной интерпретации и проработки, но также по своей сути может быть разрешён. Наиболее тяжёлая форма негативной терапевтической реакции, которую мы обсуждаем здесь, отражает бессознательную идентификацию с крайне агрессивным и деструктивным объектом любви с соответствующими фантазиями доминантного переноса, что терапевт по-настоящему и искренне может быть эмоционально вовлечён в пациента, только если он его ненавидит или испытывает к нему ярость. «Только тот, кто тебя ненавидит или кто хочет убить тебя, на самом деле заботится о тебе».

Случай 5

В одной из ранних работ (Kernberg, 1975) я сообщал о пациентке, у которой возникло сильное желание, чтобы я её застрелил, и в её фантазии я за счёт этого убийства становлюсь связанным с ней до конца жизни. При этом условии она могла умереть счастливой, зная, что я никогда её не забуду! До сего дня по прошествии многих лет я поражён тем, какое впечатление на меня оказала мощь «логики» этого утверждения в то время, настолько что на какое-то время я не мог найти аргумента, который бы мог это оспорить. У этой пациентки улучшение происходило очень постепенно в течение восьми лет лечения после проработки тяжёлого мазохистического поведения в лечении, и её неоднократные попытки вынудить терапевта прекратить лечение.

Эта склонность может появляться в виде несгибаемых усилий пациентов провоцировать терапевта к агрессивному настрою или действиям против пациента, чтобы трансформировать отношения в садомазохистические. В то же время, эта реакция обычно сопровождается отчаянными попытками трансформировать предполагаемо «плохого» терапевта в «хорошего», трансформировать персекуторный объект в идеальный — попытки, которые терпят неудачу из-за стойкой потребности воспроизводить этот садомазохистический перенос за счёт навязчивого повторения. В сравнении с пациентами, чьей основной мотивацией является разрушение объектных отношений, здесь присутствует неявное признание, что терапевт попытался помочь; фактически, именно это переживание запускает конкретную негативную терапевтическую реакцию. Если провокация по отношению к терапевту не настолько выраженная, что действительно приводит к прерыванию лечения, систематическое интерпретирование этой фантазии и бессознательной провокативности может помочь разрешить эту сложную ситуацию. Можно сказать, что частью терапевтической задачи в рамках интерпретативной работы со всей этой сферой тяжёлого доминирования самодеструктивности является отделить этот вариант отношений от более экстремального, который был упомянут ранее.

Иногда устойчивая потребность атаковать, обесценивать и разрушать себя предстаёт в резко неприкрытой форме у пациентов, которых преследуют постоянные мысли о собственной ничтожности, никчёмности и пустоте; о том, что они потратили жизнь впустую; о том, что они никому не интересны; а также о том, что они неспособны получить сознательное удовольствие от какой-либо деятельности, включая сексуальный опыт. Что бросается в глаза в этих самообвинениях и что отличает их от сверхценных или бредовых идей при большой депрессии — отсутствие какой-либо попытки оправдать или рационализировать эти крайне жёсткие суждения о себе. Обычно просьбы объяснить, откуда происходит это чувство никчёмности, вызывают у этих пациентов немедленное раздражение и гнев, что контрастирует с попытками депрессивных пациентов убедить специалиста о разумности их самообесценивания.

Во взаимодействии с терапевтом они производят впечатление раздражительности и недовольства, а не глубокой печали или застывшего отчаяния, характерного для большой депрессии. Когда им указывают на какое-то достижение или улучшение в функционировании в каком-то аспекте их жизни, эти пациенты могут среагировать яростным нападением, в то же время унижая терапевта, который посмел высказать подобное заявление. Подобным образом они упорно отвергают и атакуют любого, кто пытается успокоить или воодушевить их. В течение протяжённого периода времени эти пациенты склонны снижать и прекращать свою активность в работе, профессиональной и социальной деятельности, отстраняться в пустое, монотонное и паразитирующее существование.

Постепенное развитие и хроническое качество этого синдрома в сравнении с эпизодической природой больших аффективных расстройств вместе с отсутствием нейровегетативных симптомов, таких как заторможенность психомоторных и когнитивных процессов, также отличает это состояние от больших аффективных расстройств. Такие пациенты обычно слабо отвечают на лечение антидепрессантами или не отвечают на него вовсе, и даже на электросудорожную терапию (когда к ней прибегают при неэффективности всего остального). Контраст между их хроническим самообесцениванием, с одной стороны, и их грандиозным, злобным, надменным настроем по отношению к любому, кто оспаривает их убеждения, отражает примитивную грандиозность и высокомерие, которое является частью и составным звеном их нарциссической личностной структуры, а также бессознательной идентификации с переполняющей мощью безжалостной внутренней деструктивной силы, жертвой которой, в то же самое время, они и являются. Таких пациентов можно считать крайними случаями того, что Купер (Cooper, 1985) описывал как мазохистически-нарциссический характер.

Лечение этих пациентов продолжительно и сложно, а прогноз сдержанный. Обычно психоаналитическая терапия является методом выбора, но требует постоянного внимания к вопросам вторичной выгоды, связанным с социальным паразитизмом, который может быть частью этого синдрома. Часто бывает необходимо установить требование в качестве условия для продолжения лечения, чтобы пациент участвовал в какой-либо активности, пусть даже ограниченной, например, устроился на полноценную работу или поступил на серьёзную учёбу, заручившись также твёрдым и надёжным обязательством пациента регулярно посещать терапевтические сеансы. Интенсивная ярость пациента по отношению ко всему, что исходит от терапевта и имеет «поддерживающий» или «воодушевляющий» оттенок, часто предоставляет первую возможность для анализа переноса, анализа бессознательного чувства опасности со стороны любых недеструктивных объектных отношений как вызов власти всемогущего, стремящегося к смерти внутреннего начала, которое контролирует психику пациента и которое предоставляет ему бессознательное чувство превосходства как единственный смысл жизни.

Технический подход к этой группе пациентов подразумевает, прежде всего, что нужно очень серьёзно рассматривать опасность, что пациент может в итоге разрушить себя физически. Самодеструктивность пациента — это постоянная опасность для лечения, что делает эту тему избранной темой интерпретативной работы с самого начала лечения. Терапевтический контракт, который обговаривается с пациентом, направлен на установление минимальных изначальных условий, необходимых для того, чтобы лечение не использовалось как «прикрытие» для предоставления пациенту большей свободы или поводов для самодеструктивных действий. Это непростая задача, поскольку терапевту нужно ясно озвучить, что лечение не может продолжаться, если минимальные необходимые условия для обеспечения выживания пациента не выполняются. Такие условия могут включать, например, согласие пациента на немедленную госпитализацию, если суицидальные импульсы становятся настолько сильными, что пациент посчитает, что не может контролировать их, или безоговорочное согласие прекратить поведение, которое угрожает продолжению лечения или выживанию пациента.

Когда достигнуто согласие касательно параметров контракта как условия для прохождения лечения, терапевту необходимо обратиться к искушению пациента нарушить их и проанализировать бессознательную мотивацию и вознаграждение от такого возможного нарушения контракта. Триумфальный настрой пациента, который проявляется в угрозе прерывания терапии, в нивелировании интервенций терапевта или в радикальном обесценивании терапии, должен быть проинтерпретирован как соответствующие самодеструктивные попытки разрушить любые отношения, которые могут нести помощь пациенту. Терапевту необходимо быть очень внимательным к любым указаниям на более честное поведение по отношению к терапевту, на признаки развивающейся зависимости или на «проблески человечности» у пациента, если они проявляются в терапевтических отношениях. Пациенту следует указывать на эти позитивные сдвиги, а также на настороженность, что может возникнуть опасность, что у пациента возникнет соблазн разрушить их.

Важно не путать всю эту область психопатологии с клиническими проявлениями истинной большой депрессии. Большая депрессия имеет признаки выраженных самообвиняющих или самообесценивающих идей, выраженно подавленное настроение, которое вызывает состояние безразличия, снижение в психомоторной активности пациента, снижение способности к концетрации внимания и нейровегетативные симптомы. В этих условиях методом выбора является лечение от депрессии с адекватным использованием антидепрессивных препаратов и, при определённых условиях, таких как тяжёлые и неконтролируемые суицидальные идеи, даже электросудорожная терапия. И, конечно, в таких случаях следует немедленно оценивать показания к госпитализации. Это не относится к группе пациентов с наиболее тяжёлыми формами нарциссической психопатологии, которую мы описываем здесь, у которых такие проявления большой депрессии отсутствуют, и, наоборот, может превалировать надменный, индифферентный или агрессивно вызывающий настрой по отношению к терапевту, если даже не ликующая радость из-за предполагаемой беспомощности терапевта.

Подобным образом, сознательное или бессознательное удовольствие от собственного превосходства со стороны пациента, разрушающего терапевтические отношения, может вызывать контрпереносные реакции самообесценивания, депрессии, отстранения или гневное отвержение пациента со стороны терапевта. Иногда чрезмерно тревожное отношение к делу и отчаянные попытки предоставить пациенту эмоциональную поддержку могут приводить к тому, что у терапевта возникает чувство истощения, а также внезапное эмоциональное покидание пациента, которое он может с удовлетворением уловить. Оптимальный эмоциональный настрой терапевта включает последовательное самостоятельное исследование текущего отношения к пациенту, готовность «повиснуть в этом» без лишних ожиданий успеха, а также готовность продолжать работу, пока она выглядит оправданной, но лишь пока соблюдаются минимальные требования для продолжения психотерапии; в противном случае она должна быть прервана.

Такой оптимальный эмоциональный настрой со стороны терапевта может быть временно утрачен, но при постоянном исследовании контрпереноса может быть восстановлен путём успешной интеграции указаний на объектные отношения в контрпереносе при интерпретации переноса. Кроме того, может быть полезно делиться с пациентом осознанием терапевта и принятием факта, что лечение может потерпеть неудачу и что пациент может в результате покончить с собой, а также что терапевту будет печально, если это произойдёт, но он принимает вероятность того, что ему не удастся помочь пациенту преодолеть эту опасность в условиях конкретного курса лечения. Такой настрой может снизить вторичную выгоду от фантазийного триумфа над терапевтом, который часто является компонентом комплексных процессов переноса у нарциссических пациентов.

В прошлом специализированные стационарные условия для тяжёлых личностных расстройств позволяли защитить некоторых пациентов от их тяжёлого самодеструктивного поведения на начальном этапе психоаналитической психотерапии. Мы с сожалением должны констатировать, что с исчезновением (по финансовым причинам) возможности долгосрочной госпитализации в такие специализированные стационары некоторым нарциссическим пациентам с тяжёлым самодеструктивным и самоповреждающим поведением или с тяжёлыми, но потенциально излечимыми антисоциальными симптомам теперь можно помочь лишь с помощью поддерживающих психотерапевтически подходов, которые ограничены в своей эффективности.

Преобладание антисоциальных черт

 

Здесь мы имеем дело с агрессивной инфильтрацией патологического грандиозного Я как в случаях, когда это выражается преимущественно в пассивной/паразитической тенденции, так и в случаях агрессивных/параноидных форм (при синдроме злокачественного нарциссизма). Все случаи нарциссического расстройства личности со значительными антисоциальными чертами имеют относительно сдержанный прогноз. Пациенты с синдромом злокачественного нарциссизма находятся на грани возможностей психоаналитических подходов в сфере патологического нарциссизма. Следующее по степени тяжести антисоциальной патологии антисоциальное расстройство личности имеет практически нулевой прогноз для любого психотерапевтического лечения.

Парадоксально, что сама тяжесть агрессивно-параноидного поведения у пациентов с синдромом злокачественного нарциссизма, чья функция состоит в подтверждении власти и грандиозности пациента, облегчает интерпретацию этого поведения в переносе. Суицидальное поведение, например (т.е. агрессия, направленная на себя), явным образом демонстрирует триумфальную агрессию по отношению к семье или терапевту или триумфальная «отповедь» миру, который не соответствует ожиданиям пациента; парасуицидальное, самоповреждающее поведение может указывать на триумф пациента над всеми остальными людьми, которые боятся боли, ран или разрушения тела.

Есть пациенты, которые могут демонстрировать в терапевтической ситуации синдром высокомерия в ограниченном виде, интерпретация которого может эффективно его разрешить. Такая интерпретативная работа подразумевает указание на нетерпимость пациента к своей интенсивной, завистливой агрессии, что выражается в поведении в виде соматизации как способа избежать полного её осознания. Псевдоглупость, которую можно наблюдать при этом синдроме в виде защитного уничтожения обычного логического мышления и когнитивной коммуникации, защищает его от унизительной вероятности, что интерпретативная работа терапевта осмысленным образом достигнет разума пациента. Неуместное любопытство о жизни терапевта представляет собой способ контролировать его и любые новые источники завистливого недовольства.

Последовательная интерпретация синдрома высокомерия может, фактически, оказаться ключевым условием для трансформации переноса из психопатического в параноидный, и эта трансформация отмечает начало развития способности пациента к самостоятельному исследованию примитивной агрессии вместо вынужденного её отыгрывания. Помощь пациенту в осознании интенсивно приятной природы собственного садистического поведения по отношению к терапевту и окружающим составляет важный аспект такой интерпретативной работы. Это требует от терапевта комфортно чувствовать себя, проявляя эмоциональную эмпатию к такому садистическому удовольствию: страх терапевта перед собственным садизмом может мешать в полной мере исследовать этот вопрос с пациентом.

Случай 6

Женщина немного за двадцать обратилась за консультацией из-за тяжёлых хронических суицидальных попыток, проблем в учёбе и неспособности поддерживать какие-либо отношения с мужчинами из-за интенсивных приступов ярости, если её требования не выполнялись. Она была тяжело травмирована из-за хронического физического насилия со стороны мачехи, но поддерживала амбивалентные дружелюбные, но дистантные отношения с отцом. Ей был поставлен диагноз нарциссического личностного функциоирования на явно пограничном уровне, а в переносе она демонстрировала типичный синдром высокомерия.

Во время наших сеансов психоаналитической психотерапии, которые проходили дважды в неделю, она постоянно меня высмеивала, передразнивала стиль моей речи, как попугай отвечала за меня на собственные вопросы и временами, казалось, впадала в бешенство от одного моего вида. Несколько раз она производила угрожающие жесты в сторону предметов в моём кабинете, как будто собираясь сломать или опрокинуть их. Её презрение ко мне было буквально осязаемым. Несмотря на свой интеллект и явную приверженность лечению (она не пропустила ни одного сеанса даже во время снежных бурь), сеансы были наполнены такими безжалостными атаками и тотальной неготовностью слушать и уж тем более думать о том, что я говорил. Она воспринимала меня как как копию своей садистичной мачехи.

В то же время, она демонстрировала бурное любопытство относительно всех аспектов моей жизни и моего кабинета и даже следила за мной вне сеансов. Ей удалось получить информацию о моей личной жизни и о моих детях, вовлекаясь в деятельность, где она могла получить доступ к таким сведениям, и затем с триумфом сообщала мне обо всём, что ей было известно обо мне. Мне казалось ясным, что она совершенно не могла вынести никакой рефлексии о своей интенсивной ненависти ко мне как к проекции того, что было в ней самой, и из-за проецирования этой ненависти она справлялась со своими страхами с помощью триумфального контроля и преследования меня. Я последовательно указывал ей, что, как я считал, она не осознавала своих беспрестанных атак на меня, поскольку они выражались через поведение, но не через осознавание каких-либо чувств. Я отметил, что это её защищало от чувства удовольствия, связанного с этими атаками, и что она не могла осмелиться признаться себе в этом. Эта линия интерпретации постепенно расширила её толерантность к собственной ненависти и отметила развитие способности обрести аффективную репрезентацию отношений переноса, выражавшихся в этой ненависти, — а именно, её месть и в то же время идентификацию с жестокой мачехой. Постепенно, через девять лет лечения, ей удалось достичь полного выздоровления, она построила успешную профессиональную карьеру и хорошие брачные отношения.

Парадоксальным образом, как было упомянуто выше, ситуация сложнее в тех случаях, когда пациенты демонстрируют пассивное антисоциальное поведение, которое проявляется не только в пассивном паразитическом эксплуататорском отношении к другим, но также в виде разрушения способности к любому чувству озабоченности или ответственности в связи с отношениями со значимыми другими. Это отсутствие инвестирования в объектные отношения отличается от активного их разрушения и деконструкции в группе пациентов, упомянутой ранее, у которых степень интеграции функционирования Суперэго может быть намного выше и которые не демонстрируют явного антисоциального поведения. Хроническая безответственность касательно времени, денег и любого рода ответственности, связанной с другими, включая обязательства перед терапией, — всё это характерные черты антисоциального поведения в пассивной/паразитирующей подгруппе пациентов с тяжёлой нарциссической патологией. Нам всем знакомы пациенты, которые часто пропускают сеансы, опаздывают и не платят по счетам вовремя.

Здесь, вместо того чтобы быть направленным на конкретных людей, антисоциальное поведение может проявляться в виде более паразитического образа жизни и излишнего расчёта на социальную или семейную поддержку. В лечении с этими пациентами можно обнаружить хроническое пренебрежение отношениями с терапевтом, которое часто маскируется под поверхностным дружелюбием и «болтливым» настроем, что становится большой проблемой в переносе и со временем может убедить терапевта, что между ними нет никаких человеческих отношений. Бессознательное обесценивание терапевта имеет такое эго-синтонное качество, что даже его интерпретация может никак не тронуть клиента, который убеждён, что терапевт имеет абсолютно нереалистичные ожидания от человеческих отношений и либо нечестен, либо глуп, поэтому его нет смысла воспринимать всерьёз. В сравнении с другими упомянутыми сложными ситуациями, здесь поверхностные проявления переноса могут выглядеть приятными и неагрессивными, а за ними может быть скрыта глубинная трагедия дисквалификации или деконструкции терапевтических отношений, потенциально доступных для пациента. Терапевтический фокус должен быть направлен на противоречие между внешне дружелюбным, спокойным фасадом и частым абсентеизмом, пропущенными сроками и нарушенными соглашениями, а также отсутствием какого-либо эффекта от терапевтической работы. Важно не путать эту группу пациентов со следующим типом пациентов, которые, несмотря на относительно более благополучное социальное функционирование и психологическую организацию, имеют на удивление сдержанный прогноз.

Вытеснение потребностей в зависимости как вторичная нарциссическая защита

 

В сравнении с состояниями и ситуациями, которые мы затрагивали до этого момента и которые обычно можно выявить при внимательной первоначальной оценке состояния пациента, данная категория имеет много отличий в том, что поначалу выглядит как значительно менее тяжёлая, чем все упомянутые выше, и, по крайней мере, по поему опыту, её крайне трудно диагностировать в начале лечения. Она проявляется как осложнение, которое со временем может начать доминировать в лечении и сделать его практически невозможным.

Случай 7

Этот пациент, бизнесмен в возрасте около 35 лет, обратился за помощью в связи с хроническим чувством пустоты, отстранённостью в отношениях с женой и неудовлетворённостью работой, хотя он не мог придумать, какой альтернативной работой или занятостью он мог бы увлечься. Его брак продолжался восемь лет и приносил удовлетворение в том ключе, что он мог вести конфенциональную жизнь в своём сообществе, но его отношения с женой были отчуждёнными настолько, что он совершенно не знал и не интересовался тем, что происходит у неё в жизни. О его прошлом было известно мало. Он описывал родителей как очень ответственных и самоотверженных, но, однако, ввиду того что они недавно приехали в эту страну, они так были увлечены своим бизнесом, что мало времени могли уделить ему.

Его основная жалоба заключалась в том, что у него, фактически, было очень мало воспоминаний о прошлом, о детстве или о школе, и это выглядело для него очень странным, с учётом того что он обладал исключительной памятью в вопросах бизнеса и «фактов». Единственный симптом, который он описывал и который, опять же, вызывал у него замешательство, был страх инъекций или вида крови, и он мог упасть в обморок от вида несчастного случая, где были любые признаки физических повреждений.

У меня сложилось впечатление, что у этого пациента была нарциссическая личность, функционирующая на относительно высоком уровне с выраженными механизмами вытеснения, которые исключили из его сознания большую часть его детства. Я рекомендовал психоаналитическую терапию, и пациент начал психоанализ со мной, который продолжался в течение трёх лет, после чего, по соглашению с пациентом, мы решили перейти к поддерживающей модальности лечения.

Лечение было примечательно отсутствием каких-либо эмоциональных отношений или эмоциональной зависимости от меня со стороны пациента. Пациент был сам удивлён тем, что в переносе не испытывал никаких особенных чувств, воспринимая меня «реалистично» как «агента», который разбирался с его психическим здоровьем. Его ассоциации, несмотря на все попытки интерпретации, оставались на поверхностном уровне с хронической тривиализацией коммуникации, которая заполняла собой все сеансы. Несмотря на мою осведомлённость и интерес к работе с нарциссическим переносом, мне не удалось помочь этому пациенту обрести более глубокое понимание себя. Его доминирующим эмоциональным переживанием во время сеансов, как и в жизни, было чувство скуки, которое усиливалось настолько, что ему было трудно не заснуть. Со временем он стал проводить значительную часть сеансов в глубоком сне! Будучи в замешательстве из-за этого пациента, я проконсультировался со старшими коллегами, которые были подобным же образом обескуражены. Однако, тот факт, что некоторые подобные случаи после значительной проработки нарциссической патологии постепенно могут продемонстрировать яркие изменения, поддерживал во мне надежду на прорыв, который, к сожалению, в этом случае так и не произошёл.

За годы работы я встречал очень мало пациентов подобного рода и не могу сказать, какие факторы могут помочь предсказать, кому мы сможем помочь, а кому нет. Начав поддерживающую терапию со мной, пациенту удалось несколько развить свою доступность для жены и детей и принять «скуку» своей работы с большим смирением. Мы решили закончить работу по истечении некоторого периода времени, за который не произошло никаких изменений, и мы оба признали ограничения достигнутого улучшения.

Это довольно редкий тип пациентов, которые обычно функционируют на наиболее высоком или наименее тяжёлом уровне описанной вначале нарциссической патологии и у которых вытеснение и другие продвинутые защиты обычно развились в достаточной степени, чтобы патологическое грандиозное Я было защищено от проникновения бессознательной зависти, от осознания, что любые зависимые отношения являются неявным образом унизительными, уничижительными и угрожающими. Эти пациенты демонстрируют поразительное отсутствие осознания собственной психологической жизни, часто указывая на выраженную забывчивость относительно протяжённых периодов своего прошлого, своих снов и людей, которые, по идее, представляли важность в их жизни. Это контрастирует с прекрасной памятью в области профессиональной деятельности и прошлых событий. Хотя поначалу они, благодаря своему высокому уровню функционирования, могут казаться хорошими кандидатами на психоанализ, в лечении они показывают столь явную неспособность к толерантности своей фантазийной жизни, к эмоциональной саморефлексии и к контакту с предсознательными психическими переживаниями в целом, что сеансы становятся поразительно пустыми и крайне фрустрирующими для аналитика.

Хотя в контрпереносе со всеми нарциссическими пациентами у терапевта возникает искушение отвлекаться в течение длительных периодов времени или засыпать в ходе сеанса, что может быть отражением бессознательного отношения к аналитику, как будто тот отсутствует, этот процесс может в особенности влиять на контрперенос с пациентами, которых мы обсуждаем здесь. На самом деле, эти пациенты сами могут испытывать на сеансах глубокую скуку, засыпать на протяжённые периоды времени и затем практически не проявлять эмоциональной рефлексии о значении засыпания во время терапевтических сеансов. Подобным образом, описание их жизненных ситуаций наполнены поверхностными взаимодействиями, которые неявным образом отрицают любые более глубокие аспекты отношений.

В литературе такие случаи упоминаются редко, но опытные терапевты узнают это состояние в популяции своих пациентов и признают относительно частые неудачи в лечении с ними. Некоторые опытные аналитики, рассматривая такую клиническую картину, решают (зачастую оправданно), что эти пациенты не поддаются анализу, и рекомендуют альтернативные лечебные подходы (нередко с другими терапевтами). Психоаналитическая психотерапия с такими пациентами имеет склонность быстро переходить к сугубо поддерживающему подходу, поскольку явное конкретное качество их нарратива переводит фокус терапевтического взаимодействия к практическим жизненным проблемам. Поддерживающий психотерапевтический подход на самом деле может быть методом выбора для многих таких пациентов, которые во многом функционируют адекватно за исключением значительных ограничений в сфере близких отношений. Если симптомы, с которыми пациент обращается, достаточно лёгкие или ограниченные и им не показана глобальная модификация их структуры характера, оптимальным может быть поддерживающий психотерапевтический подход. При более серьёзных проблемах в работе или в близких отношениях может быть оправданным попытаться использовать психоаналитический подход. С учётом их клинических характеристик стандартное психоаналитическое лечение может дать более высокие шансы, чем психоаналитическая психотерапия, снизить массивное сопротивление, происходящее их мощных доминирующих вытесняющих механизмов, которые подкрепляют и защищают глубокие нарциссические защиты от зависимых потребностей.

Защиты от неспособности мыслить о терапевте как о субъекте, ведущем стабильную психическую жизнь

Вероятно, это крайне сложная защитная конфигурация может быть выявлена ли разрешена в курсе собственно психоаналитического лечения, оставаясь в тени при психоаналитической терапии нарциссических пациентов, где во время сеансов доминирует интенсивный примитивный расщеплённый перенос. С течением времени в работе с этим пациентом аналитик начинает постепенно обращать внимание на чередование остро противоречивых эмоциональных отношений к аналитику, в то время как пациент демонстрирует поразительную неосведомлённость о крайне противоречивой природе собственных эмоциональных процессов в переносе и, очевидно, неспособен ответить на интерпретативные усилия заинтересованностью или рефлексией, чтобы разрешить защитную природу этой диссоциации.

Случай 8

Например, один пациент считал аналитика либо «совершенно блестящим», либо, в ином случае, «глупым», «тотально индифферентным», «испорченным» или «политически предвзятым». Если аналитик в течение какого-то времени хранил молчание, этот пациент немедленно полагал, что аналитик заснул, в то время как в иные периоды он жаловался на слишком напористые, проникающие комментарии аналитика относительно недостатков и неудач пациента. Когда аналитик исследовал все вероятные стимулы для таких колебаний эмоциональных реакций, выяснилось, что ни одна из этих реакций не имела основ в реальности. Таким образом, мнение об аналитике как о «самом блестящем мыслителе» звучало вследствие настойчивого желания пациента, чтобы аналитик помог ему конкретным советом относительно политических или бизнес-проблем, о которых пациент, очевидно, имел столько же сведений и знаний (если не больше), как и аналитик, что делало такие требования абсурдными. Подобным образом, исследование восприятия пациентом аналитика как политически предвзятого или отсталого, индифферентного или нечестного привело к постепенному, хотя и кратковременному признанию пациентом, что это лишь нереалистичные фантазии. И всё же эти кратковременные осознания фантазийной природы всех этих предположений совершенно на них не повлияло, и они продолжали чередоваться между собой в течение многих месяцев.

Постепенно стало ясно, что пациент рассматривал аналитика так, будто у него не было постоянной внутренней жизни и последовательных, стабильных и непрерывных отношений с пациентом. Аналитик, в некотором роде, был как робот, испытывающий изолированные чувства, психическое совершенство или отсталость, нечестность, ярость или безразличие. Подобным образом, пациент ощущал себя как постоянно меняющегося, поэтому поток вербальных коммуникаций в течение сеансов для него выглядел как такое механическое поведение, имевшее мало связи с его жизнью. Последовательная интерпретация проективной идентификации, задействованной в этом процессе, позволила разрешить её лишь спустя много месяцев аналитической работы. Постепенно пациент смог проработать эту тотальную фрагментацию своего проживания себя и аналитика, достигнув способности к аутентичной зависимости, которая постепенно позволила продолжить и завершить этот анализ на удовлетворительной ноте.

Эту ситуацию можно сформулировать в рамках описания «воображающего» и «воображаемого», которое дал Ла Фарже (La Farge, 2004), говоря о психических репрезентациях, отражающих видение пациентом аналитика и его восприятие видения аналитиком самого пациента. Фактически, последовательный фокус на неспособности этого пациента мыслить об аналитике как о человеке с внутренней жизнью привёл к постепенно растущей интенсивной тревоге, со временем вылившейся в совершенно новый набор сложных трансферентных переживаний. Хаотическое описание пациентом его отношений с обоими родителями, удивительно похожее на чередующиеся типы процессов переноса, упомянутые ранее, теперь можно рассматривать как глубокая защита от более глубоких слоёв недоступных для сознания внутренних отношений с ними.

Это относительно редко встречающееся развитие переноса следует дифференцировать от обычных нарциссических защит против зависти, чередования идеализации и обесценивания, которое характернно для нарциссического переноса, и отщеплённых трансферентных бурь нарциссических личностей, функционирующих на явном пограничном уровне. Неуловимые и остро противоречивые, неизменные, взаимно отщеплённые и долгосрочные процессы переноса могут стать явными лишь в течение длительного периода времени. Они могут быть скрытой причиной затяжных периодов застоя в психоанализе и, если не достигают разрешения, значительно ограничивают возможности психоаналитического лечения. Прояснить эту проблему на раннем этапе и фасилитировать её проработку помогает внимание к таким процессам и вопрос, который аналитик задаёт себе: насколько пациент пытается конструировать в своём разуме согласованное представление о личности аналитика?

Некоторые общие прогностические и терапевтические выводы

 

Мы можем обобщить основные негативные прогностические черты, которые свойственны для всей этой категории «практически неизлечимых» нарциссических пациентов, следующим образом: вторичная выгода от болезни, включая социальный паразитизм; тяжёлое антисоциальное поведение; выраженность примитивной агрессии, направленной на себя; злоупотребление алкоголем и наркотиками как хроническая проблема в терапии; первазивное высокомерие; общая нетерпимость к зависимым объектным отношениям; а также крайне тяжёлый тип негативной терапевтической реакции. Оценке этих прогностических особенностей способствует внимательный и подробный первый опрос пациента.

Например, касательно природы антисоциального поведения, важно прояснить, насколько оно относится к простому, изолированному антисоциальному поведению при нарциссическом расстройстве личности без других значимых негативных прогностических факторов; или насколько оно относится к тяжёлому, хроническому, пассивному паразитическому поведению, которое усиливает вторичную выгоду от болезни; или оно присутствует в рамках синдрома злокачественного нарциссизма; или, что наиболее важно, имеем ли мы дело с истинной антисоциальной личностью пассивно-паразитического или агрессивного типа.

Порой антисоциальное поведение может быть строго ограничено близкими отношениями, в которых оно выражает агрессию и мстительность, в особенности когда оно сопровождается выраженными параноидными чертами. Это может быть важно, когда в переносе оно оказывается направленным на терапевта, поскольку иногда это может создавать такой высокий риск для терапевта, что в подобных обстоятельствах неразумно начинать лечение. Это включает пациентов, чьё агрессивное, мстительное отыгрывание принимает форму сутяжничества по отношению к терапевтам, инициирования судебного иска против первого терапевта, в то же время идеализируя второго, который «нанят» для лечения ущерба, нанесённого первым, чтобы потом оказаться втянутым в судебное разбирательство, инициированное пациентом, когда он обратится за помощью к третьему терапевту, и так далее. Может оказаться разумным не принимать такого рода пациента в интенсивное психотерапевтическое лечение, пока продолжаются судебные разбирательства, связанные с участием в другой терапевтической ситуации. Некоторых пациентов с ипохондрическим синдромом, склонных обвиненять предыдущих терапевтов в том, что те не распознали тяжесть некоторых соматических синдромов или заболеваний, также можно отнести к этой группе.

В случае пациентов с хроническими суицидальными попытками крайне важно дифференцировать суицидальное поведение, которое относится к истинной степени тяжести депрессии, от суицидального поведения как «образа жизни», не связанного с депрессией и типичного для пограничного расстройства личности, равно как и для нарциссического расстройства личности (Kernberg, 2001). Здесь различная природа суицидальных попыток, упомянутых ранее, может оказаться крайне полезной для диагностики такого пациента.

Один из важнейших и зачастую трудных аспектов лечения — устранение или снижение вторичной выгоды от заболевания, особенно во время установления первоначального терапевтического контракта и адекватной рамки лечения. Параметры рамки лечения защищают обе стороны (а также имущество терапевта и его жизненную ситуацию) от отыгрывания пациента, которое может развиться в ходе лечения. Во время курса психоаналитической психотерапии со всеми пациентами с пограничной организацией личности — а это включает пациентов, которых мы обсуждали в этой работе, — появление тяжёлой регрессии в переносе практически неизбежно и часто принимает форму попыток оспорить или нарушить терапевтическую рамку. В любой такой сложной ситуации физическая, психологическая, профессиональная и юридическая безопасность терапевта имеет приоритет перед безопасностью пациента. Это означает, что, если терапевту нужно обеспечивать безопасность пациента с помощью установления контракта и рамки лечения, которая защищает их обоих, собственная безопасность терапевта является неизменным предварительным условием для возможности помочь пациенту, в том числе для создания условий, которые обеспечивают безопасность пациента. Это может показаться очевидным или тривиальным, если бы терапевты не так часто на самом деле оказывались вовлечёнными в терапевтические ситуации, где рискуют своей безопасностью. Конкретные условия, релевантные для каждого индивидуального случая, которые, очевидно, включают прерывание лечения в случае их невыполнения, необходимо озвучивать и при необходимости повторять в рамках организационных мероприятий и затем, как было упомянуто выше, немедленно интерпретировать относительно их следствий в переносе.

Если обобщать показания для разных лечебных подходов, упомянутых до сих пор, в наиболее лёгких случаях нарциссической патологии методом выбора можно считать сфокусированной психоаналитический психотерапевтический подход либо сфокусированную поддерживающую психотерапию и, если это позволяет тяжесть соответствующей патологии характера, стандартный психоанализ. Стандартный психоанализ — оптимальный лечебный подход для второго, промежуточного уровня тяжести, описанного выше, а также, вероятно, для некоторых случаев в тяжёлой части спектра нарциссических пациентов, функционирующих на явно пограничном уровне, с которые этот вид лечения по разным причинам может оказаться возможным. Для большинства случаев нарциссической патологии, функционирующей на явно пограничном уровне, а также для антисоциальной патологии в качестве метода выбора рекомендуется специализированный метод психоаналитической психотерапии, который мы разработали в Медицинском колледже Вейл Корнел, а именно — психотерапия, фокусированная на переносе (Levy et al., 2005). Когда невозможно соблюсти предварительные условия для лечения, оговоренные в первоначальном контракте (Clarkin et al,. 1989), методом выбора может быть когнитивно-поведенческий или поддерживающий психотерапевтический подход.

В целом, поддерживающая психотерапевтическая модальность, основанная на психоаналитических принципах, показана в случаях, когда потребность пациента в «самоисцелении» настолько сильна, что какая-либо зависимость оказывается невозможной, и для пациента более приемлемым является получение консультативной помощи и советов в рамках поддерживающих отношений (Rockland, 1992). Когда невозможно преодолеть мощную вторичную выгоду, а прогноз пациента, вследствие этого, в рамках психоаналитического подхода оказывается значительно ограниченным, поддерживающая психотерапия, полезной может быть сфокусированная на облегчении преобладающих симптомов и поведенческих проявления. В случаях тяжёлых антисоциальных черт, требующих постоянного получения информации из внешних источников и социального контроля, техническая нейтральность может испытывать значительное влияние, что мешает психоаналитичекому подходу, и поддерживающий подход оказывается более предпочтительным. Для пациентов, которые вследствие длительного заболевания уже страдают от такой выраженной регрессии в социальную некомпетентность и у которых уже «сожжены все мосты», делая реалистичную адаптацию к жизни более затруднительной, поддерживающий психоаналитический подход может быть предпочтительнее психоаналитической лечебной модальности. Последняя может столкнуть их с крайне болезненным осознанием, что они разрушили значительную часть своей жизни:  здесь крайне важно осторожное и эмпатичное суждение терапевта касательно того, что пациент может выдержать.

Необходимо иметь ввиду, что прежде чем психоаналитическая мысль продвинулась в понимании патологического нарциссизма и помогла нам разработать специфические техники для аналитической работы с такими пациентами, прогноз для значительного числа случаев был намного более сдержанным, чем сегодня. Наш инструментарий значительно обогатился за счёт новых подходов в психоаналитической психотерапии для таких случаев нарциссического расстройства личности, где стандартный психоанализ считается противопоказанным.

В будущем эту сферу помогут расширить последовательные усилия по исследованию случаев, которые находятся на границе нашего сегодняшнего психоаналитического понимания и способности помочь. С учётом частой встречаемости такого рода патологии и её тяжёлых социальных следствий во многих случаях, сегодня это это важная задача для психоаналитических исследователей и клиницистов.

Библиография

Bion WR: Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York, Basic Books, 1967

Clarkin J, Yeomans F, Kernberg O: Psychotherapy for Borderline Personality. New York, Wiley, 1989

Cooper A: The masochistic-narcissistic character, in Masochism: Current Psychoanalytic and Psychotherapeutic Perspectives. Edited by Glick RA, Meyers DI. New York, Analytic Press, 1985, pp 117‑138

Green A: On Private Madness. Madison, CT, International Universities Press, 1993

Hinshelwood RD: Clinical Klein. London, Free Association Books, 1994

Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975

Kernberg OF: Technical aspects in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities, in Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984, pp 197‑209

Kernberg OF: Psychopathic, paranoid, and depressive transferences. Int J Psychoanal 73:13‑28, 1992

Kernberg OF: Pathological narcissism and narcissistic personality disorders: theoretical background and diagnostic classification, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychoanalytic Press, 1997, pp 29‑51

Kernberg OF: The suicidal risk in severe personality disorders: differential diagnosis and treatment. J Pers Disord 15:195‑208, 2001

La Farge L: The imaginer and the imagined. Psychoanal Q 73:591‑625, 2004

Levy KN, Meehan KB, Weber M, et al: Attachment and borderline personality disorder: implications for psychotherapy. Psychopathology 38:64‑74, 2005

Rockland LH: Supportive Therapy for Borderline Patients: A Psychodynamic Approach. New York, Guilford, 1992

Rosenfeld H: Impasse and Interpretation: Therapeutic and Anti-Therapeutic Factors in the Psychoanalytic Treatment of Psychotic, Borderline and Neurotic Patients. London, Tavistock, 1987

Spillius EB (ed): Melanie Klein Today: Developments in Theory and Practice, Vols 1 and 2. London, Routledge, 1988

Spillius EB, Feldman M (eds): Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph. London, Tavistock/Routledge, 1989

Steiner J: Psychic Retreats. London, Routledge, 1993

Stone MH: The Fate of Borderline Patients. New York, Guilford, 1990