В данной статье исследуется особый тип искажений в процессе свободного ассоциирования, характерный для пациентов с нарциссическими личностными расстройствами. Автор предполагает, что в этих искажениях свободных ассоциаций отражаются доминирующие тенденции нарциссического переноса, типичные для ранней и срединной фазы аналитической терапии с этими пациентами. В данной статье собраны различные паттерны, в форме которых предъявляются эти защитные искажения, а также технические интервенции, направленные на то, чтобы с ними разобраться.

Ключевые слова: нарциссизм, защиты, свободные ассоциации, терапия, сфокусированная на переносе (TFP), расстройства личности, аналитическая техника, контрперенос, интеллектуализация, интерпретация, грандиозность, всемогущество, «толстокожие» нарциссические пациенты.

У индивидов с нарциссической личностью, которые проходят стандартный психоанализ или терапию, сфокусированную на переносе (ТФП), часто обнаруживается упорная сложность в области осуществления процесса свободных ассоциаций. Они могут демонстрировать особый тип ассоциаций, который отражает критическую оценку всего, что приходит в голову, вместо любопытства к неизвестному или непонятному, или к возможности осознавания чего-то неожиданного или удивительно нового. Превалирование интеллектуальной спекуляции над тем, что приходит в голову, придает ассоциациям пациента обсессивно-компульсивное качество. Несмотря на то, что такие люди могут выглядеть гораздо более свободными для участия в интенсивных аффективных реакциях, чем обсессивные пациенты, будничное и лишенное рефлексии постулирование пациентом своих чувств обозначает его большую сложность с исследованием неизвестного в собственной психике.

Когда аналитик обращает внимание на конкретные идеи, поведенческие реакции или вопросы, которые возникают в ходе очевидных усилий вовлечься в процесс свободных ассоциаций, реакции пациента принимают форму интеллектуальной спекуляции, теоретических размышлений или рассуждений о намерениях аналитика. Вкратце говоря, такие пациенты предъявляют то, что мы можем назвать непрерывной самосупервизией того, что приходит им в голову или в качестве реакции на интерпретативные интервенции аналитика.

В этом и заключается суть проблем со свободным ассоциированием, которые мне хотелось бы поисследовать в данной статье. В частности, это особенно сильно воздействует на толстокожих нарциссических пациентов, включая тех, кто предъявляют относительно менее тяжелую степень патологии в рамках широкого спектра нарциссических личностных расстройств (Kernberg, 2014).

Далее изложена попытка представить обзор различных способов, посредством которых сам процесс свободных ассоциаций значительно нарушается у пациентов с тяжелой нарциссической патологией. В одной из своих предыдущих работ (Kernberg 2007) я делал акцент на доминирующих защитных операциях, призванных защитить нарциссического пациента от любой аутентичной зависимости от аналитика, и на том, что они являются важнейшим выражением активации патологического грандиозного я пациента. В недавней публикации (Kernberg 2014) я в целом сравнивал свой подход с подходами других авторов. Аутентичная зависимость от аналитика означает признание важности его способности предоставлять пациенту психологическое понимание и помощь. Она, к тому же, вызывает невыносимые зависть и обиду, а также переживания неполноценности и унижения.

Следовательно, складывается впечатление, что пациент, осуществляя процесс свободных ассоциаций, словно разговаривает сам с собой в присутствии аналитика или говорит с аналитиком с целью повлиять на него. В результате у аналитика в контрпереносе возникает ощущение, что он в кабинете один, и болезненное чувство отсутствия контакта или значимого взаимодействия с пациентом, что обычно вызывает ощущение скуки и хронического соблазна на что-нибудь отвлечься. Этот контрперенос в той или иной степени развивается в работе со всеми типами нарциссической личности, но наиболее ярко он проявляется на протяжении продолжительного периода времени в случае толстокожей нарциссической личности (Rosenfeld 1987).

Этой защите избегания истинной зависимости часто сопутствует дополняющая защита всемогущего контроля, которая представляет собой сознательные попытки пациента повлиять на поведение аналитика и проконтролировать его, чтобы избежать возникновения чувств неполноценности (которые возникают из-за новизны или осознаваемой важности того, что говорит аналитик) и полного обесценивания аналитика (вследствие активации презрительной грандиозности пациента). Если аналитик полностью обесценен, не остается никакой возможности получить помощь, а также никаких полезных последствий терапии, однако, если аналитик выражает что-то потенциально полезное, это становится невыносимым и неизбежно возникает негодование.

Эти две взаимно дополняющие операции — отрицание зависимости и всемогущий контроль — могут развиваться разными путями и могут выражаться скорее во влиянии на процесс свободных ассоциаций, чем в какой-то специфической фантазии или другом материале, который конкретным образом всплывает в содержании сессий. В оставшейся части этой статьи мне хотелось бы сосредоточиться на воздействии этих защитных операций на свободные ассоциации.

Предоставляемые пациенту инструкции, призванные объяснить «основное правило» свободных ассоциаций, включают в себя приглашение говорить все, что приходит в голову, в той форме, в которой оно приходит, включая мысли, фантазии, наблюдения, отношения, страхи, сновидения, воспоминания и т.д., не пытаясь каким-либо образом упорядочить это содержание. Пациента приглашают вербализовать то, что происходит у него в голове, безотносительно того, кажется ли это легким или сложным, чем-то, чем можно гордиться или стыдиться, чем-то важным или тривиальным и т.д.

Пациенту часто сообщается, что свободные ассоциации могут поначалу показаться чем-то сложным, но что им можно постепенно научиться, и что аналитик попытается пациенту в этом помочь. Нарциссические пациенты довольно часто предъявляют то, что приходит им в голову, в организованном виде, что похоже на типичные способы обсессивных пациентов, но могут «научиться» разбавлять такие организованные коммуникации словами, мыслями, чувствами или вопросами, которые сообщают ощущение менее контролируемой спонтанности, пусть за ними и следует упорядоченное изложение того, что пациента изначально старался представить.

Типичные «организующие» комментарии могут включать попытки пациента пояснить, что именно он пытается сказать, при помощи перечисления или комментария «я поясню это позже». В результате возникает очевидно упорядоченная последовательность тем, которые повторяющимся образом активируются с фокусом на разных углах, с которых пациент рассматривает этот материал как часть своего самоанализа. Вся последовательность оказывается в итоге «имитацией спонтанности», из-за чего аналитику сложно воспринять, есть ли там что-то эмоционально релевантное помимо попыток пациента проконтролировать процесс.

Некоторые пациенты выражают беспокойство в связи с тем, будет ли полезным то, что приходит им в голову, и снова и снова спрашивают аналитика, понимает ли он. Такие пациенты могут на протяжении сессии вслух задаваться вопросом, «хорошая» это будет сессия или «плохая» или могут начать сессию с такого комментария. «Свободные ассоциации» пациента сопровождаются постоянной оценкой того, до какой степени то, что прямо сейчас приходит в голову, поспособствует аналитическому процессу или нет.

Реакция пациента на интерпретативные комментарии аналитика может отличаться типично повторяющимися характеристиками. Пациент, похоже, очень вдумчиво рассматривает то, что сказал аналитик и может даже повторить это для себя, чтобы убедиться, что он все правильно понял и, следовательно, может с этим «работать». Пациент может часто выражать согласие или несогласие с тем, что сказал аналитик, или запрашивать дальнейшего прояснения, но, похоже, что во всем этом отсутствует его спонтанный поиск своей внутренней реакции и выражение эмоционального отклика на то, что аналитик только что сказал. Пациент оставляет впечатление внимательного и заинтересованного участника диалога, а не человека открытого к попыткам пережить нечто новое внутри себя. Обычно аналитику требуется некоторое время, чтобы осознать эти тонкие способы, которыми пациент защищает себя от любого неожиданного эмоционального воздействия того, что ему говорит аналитик.

Нарциссическим пациентам очень сложно понять, что интерпретации пациента — это лишь гипотезы, достоверность или недостоверность которых станет очевидна в свете того, что они простимулируют в осознании пациентом своих эмоциональных реакций на них. Пациент, напротив, обращается с ними как с «теориями» или прорицаниями!

Иногда у аналитика может быть ощущение важного прорыва или изменения, что пациент неожиданно понял что-то, что проливает свет на конкретную проблему. Однако это новое эмоциональное понимание исчезает без следа в течение последующих дней и недель. Такое развитие можно понимать как форму негативной терапевтической реакции или бессознательного обесценивания, или даже как отражение молчаливого сознательного отказа пациентом от того, что он получил от аналитика. Больше всего, однако, впечатляет реакция пациента, когда аналитик возвращается к этому конкретному событию, когда оно соответствует материалу одной из последующих сессий и задается вопросом о том, помнит ли пациент, что происходило на этой предыдущей сессии. Пациент часто отвечает «да, конечно» и практически дословно воспроизводит взаимодействие, говоря, что он очень хорошо его помнит, и что, по сути, это касается проблемы, которая в разных вариантах обсуждалась уже тысячу раз, что подразумевает, что он все услышал, помнит и, следовательно, ему нечего про это сказать.

Эта последовательность событий ясно иллюстрирует интеллектуальное «заучивание» интерпретаций, которые на самом деле не трогают пациента. Пациент «инкорпорирует» новое знание и обесценивает его в процессе.

За этим паттерном стоит защитная констелляция всемогущего контроля и необходимости избегать любой аутентичной эмоциональной зависимости от аналитика, где пациент постоянно отслеживает свои свободные ассоциации и комментарии аналитика, чтобы сформировать свое собственное «аналитическое» понимание того, что разворачивается на сессиях. В этот момент полезнее всего может быть сфокусировать внимание пациента на тех рисках, которые подразумеваются в том, что он просто слушает, что говорит аналитик, с открытым вопросом относительно того, вызывает ли это у пациента какую-то конкретную реакцию. Будет ли интервенция аналитика подпитывать его собственное превосходство, принижать пациента, или она будет подтверждать разрушение аналитика, чего пациент так боится?

Можно указать пациенту на его частое беспокойство в связи с тем, является ли комментарий аналитика «хорошим» или «плохим», «правильным» или «неправильным», подразумевает ли он принятие аналитиком пациента или отвержение его. В других ситуациях может быть полезно сфокусироваться на параноидной установке пациента по отношению к аналитику, которая возникает вследствие того, что тот указывает на отсутствие спонтанности в реакциях пациента на комментарии аналитика.

Возникновение тем-«филлеров» в дискурсе пациента также может сигнализировать аналитику о лежащей в основе этого сложности со свободным ассоциированием. Пациент снова и снова возвращается к одной и той же теме — например, к подробному описанию технических аспектов своей профессии, или к какому-то рабочему проекту, которым ему необходимо заниматься дома, или к похожему повторяющемуся содержанию, в котором не упоминается взаимодействие с другими людьми. Это, разумеется, резко контрастирует с повторяющимися нарративами о доминирующих конфликтах в жизни пациента, которые, пусть и кажутся повторяющимися на поверхности, обычно содержат в себе живые отсылки к переносу. Таким образом, повторяющееся обсуждение, например, разнообразных конкретных задач работы в саду может выступать в качестве защитного избегания неконтролируемого возникновения нового материала. Один пациент снова и снова возвращался к техническим подробностям своих научных исследований в совершенно незнакомой аналитику области и в итоге стало ясно, что его с виду обсессивная озабоченность этим была направлена на утверждение превосходства над аналитиком.

Довольно часто встречающееся и беспокоящее аналитика развитие событий может включать возникновение у пациента тенденции присваивать терминологию или теорию аналитика, когда у него возникает необходимость рассказать аналитику о своих эмоциональных реакциях или конфликтах, таким образом у пациента появляется возможность включить объяснения аналитика в свой дискурс, где они не отражают никакого аутентичного эмоционального научения. Очевидно, что аналитик должен стараться говорить конкретным обыденным языком, не вводя никакой технической терминологии, которая отражает его теории. Однако, даже если интерпретативные комментарии сформулированы очень простым языком, пациент может очень точно воспринимать скрытую теоретическую ориентацию аналитика, что будет отражаться в содержании его ассоциаций. В ходе интервизий обсуждение такого развития дискурса пациента может привести к изумлению, которое участники испытывают, отгадывая специфические теоретические предпочтения аналитика по ассоциациям пациента.

Непрекращающиеся усилия, направленные на то, чтобы отслеживать, вбирать в себя и накапливать комментарии аналитика в ходе постоянного процесса «обучения», также отражают потребность нарциссического пациента в восхищении, а вовсе не его вовлеченность в аутентичные отношения любви и зависимости. Насколько пациент вызывает интерес аналитика? Впечатлен ли аналитик коммуникациями пациента и высоко ли он их оценивает? Скучно ли ему, выглядит ли он отстраненным и безразличным или он злится, обижается, или пренебрегает пациентом и настроен спорить с ним?

Пациент может проецировать в аналитика аспекты своего собственного патологического грандиозного я, включая потребность в обожающем подтверждении, разрушительную враждебность или унижающее презрение. В то же время пациент не может сформировать осознавание тех аспектов личности аналитика, которые обычно проявляются в долгосрочных терапевтических отношениях и касаются участия аналитика, его эмпатии, интереса и эмоциональной чувствительности к потребностям пациента.

Все это может быть недоступно нарциссическому пациенту. В условиях доминирования патологического грандиозного я пациент ограничивается оценками того, как на него влияет поведение аналитика, и не способен на аутентичный интерес к аналитику как к человеку — обычно этот интерес растет и развивается в соответствии с развитием отношений зависимости и ростом признательности и благодарности за то, что пациент получает от аналитика. Аналогичным образом он не может поверить в аутентичный интерес аналитика и его заботу о пациенте.

Эта же самая сложность в проявлении эмпатии к личности аналитика, разумеется, возникает и в отношениях пациента с остальными людьми в его жизни. Это ведет к стереотипным описаниям большинства важных людей в жизни пациента и к устойчивому характеру этих стереотипов на протяжении длительных периодов анализа. Для таких пациентов типично предъявлять фиксированное ригидное видение своей семьи и своего прошлого со впечатляющим отсутствием любопытства или размышлений о желаниях, переживаниях и мотивации значимых других. Это сообщает аналитику болезненное ощущение пустоты, с которым этим пациентам приходится сосуществовать во всех своих взаимодействиях, и от которого им предоставляют защитную иллюзию фантазии грандиозности, превосходства и самодостаточности.

Стереотипизированная панорама жизни пациента в сочетании с его ригидным когнитивным контролем над процессом свободных ассоциаций сообщает о его ощущении засушливости своей эмоциональной жизни, в которую можно проникнуть лишь посредством анализа ее воспроизведения в переносе. Анализ страха пациента перед тем, чтобы слушать без обычных предохранительных маневров, открывает возможность анализа его сложностей с тем, чтобы слушать и других людей, и следующее из нее игнорирование или неправильное понимание коммуникаций — мотивированная игнорированием неосведомленность об эмоциональной сфере, вызванная к жизни фундаментальной параноидной установкой пациента, что ему необходимо защищаться от угроз патологическому грандиозному я.

В этих условиях пациент приносит нарративы о крайне интенсивных блистательных, полных восторга и ликования переживаниях, которые могут отдавать восторженностью и драматизмом. Эти сообщения о событиях, в которых пациент чувствует себя центром внимания, имеют грандиозную окраску и служат для того, чтобы ободрить самого пациента и впечатлить аналитика, и отдают при этом некоторой пустотой. Пациент может с энтузиазмом рассказывать о каком-то опыте, который, тем не менее, не оставляет постоянных следов в терминах каких-то эмоциональных отношений и оставляет аналитика холодным и невовлеченным в своем контрпереносе несмотря на все попытки отнестись к пациенту с эмпатией. Однако нарциссические пациенты могут убегать от пустоты в такое переживание ликования, которое они часто находят в необычных сексуальных контактах, индуцированных наркотиками эмоциональных состояниях или опасных видах спорта.

Безжизненное качество коммуникации, которое сообщают повторяющиеся описания взаимодействий, которые очень мало меняются со временем или не меняются вообще, еще больше укрепляется реакцией пациента на комментарии аналитика о том, что то, что сейчас обсуждается, похоже, является копией того, что обсуждалось ранее, когда пациент не делает никаких отсылок к предыдущим комментариям аналитика в предшествующих обсуждениях этого же материала. Конфронтация с этим фактом может запустить у пациента ощущение, что его атакуют, или, наоборот, вызвать заявления о его согласии с аналитиком, которые подразумевают, что сейчас пациент сообщает как раз в точности то понимание, которое было достигнуто в ходе предыдущего обсуждения. Естественность, с которой пациент может утверждать этот последний пункт, может соответствовать еще одному аспекту коммуникации, который отражает его попытки осуществлять всемогущий контроль над взаимодействием.

Некоторые нарциссические пациенты склонны к повторяющемуся использованию полуавтоматических утверждений вроде «как вам известно», «то, что мы ранее обсуждали» или «что мы уже видели ранее» — подразумевая, что аналитик будет гармонично сотрудничать с пациентом, подтверждая его видение или интерпретацию какого-то опыта. По сути, неизменное повторение опыта, который со всей очевидностью был исследован с той или иной степенью глубине ранее, выражает упор пациента на сохранении своей независимости от воздействий аналитика.

С какой-то степенью регулярности возникает ситуация, в которой после долгого нарратива о том, что пациент желает сообщить аналитику — и который часто содержит бессознательную попытку повлиять на аналитика определенным образом — пациент может погрузиться в молчание и затем сделать заявление вроде: «Я сказал все, что мог, теперь ваша очередь». Возможно лучше, чем что бы то ни было другое, такое заявление отражает тонкое превращение свободных ассоциаций в совместную поочередную коммуникацию соответствующих мнений пациента и аналитика, или подразумеваемое напоминание пациентом аналитику, что теперь его задача — придать смысл тому, что говорит пациент, и добавить к этому что-то новое.

Вопросы к аналитику относительно его согласия или несогласия с тем, что говорит пациент, могут время от времени прерывать свободные ассоциации пациента, который желает убедиться в отсутствии несогласия или подразумеваемой критики, а также, что со стороны аналитика нет негативной реакции, которая могла бы иметь для пациента угрожающие последствия. Или, задается вопросом пациент, нет ли во вкладе аналитика чего-то нового, пока неизвестного пациенту, что могло бы стать для него источником унижения?

Очевидно, что усилия по осуществлению контроля за аналитиком и попытки защититься от зависимости или любого реального влияния с его стороны влияют на то, что возникает в долгосрочном контрпереносе с нарциссическими пациентами, которые демонстрируют прочную комбинацию этих защит. Сама преданность аналитика пациенту может пострадать из-за его бессознательного подрыва всего, что исходит от аналитика, а также из-за хронического отсутствия аутентичной связи с пациентом.

Интенсивность негативного переноса в этих обстоятельствах может принимать разные формы. Одна аналитик, с очень хорошим пониманием своей пациентки (хотя с несколько ограниченным на тот момент опытом клинической работы) обнаружила, что она часто с мстительным удовольствием сравнивает свою удовлетворительную любовную жизнь с пустотой сексуальной эксплуатации пациентки. Она словно получала определенное удовлетворение от этого сравнения, в котором она вполне отчетливо видела выражение своих контрпереносных обиды и враждебности.

Искусственное, манипулятивное качество коммуникаций пациента обычно вызывает ощущение бессмысленной тривиальности и монотонности и может индуцировать в аналитике скуку, которая требует постоянного внимания к тонким переходам во взаимодействии, которые могут стать заметными в ответ на интервенции аналитика. Как уже упоминалось ранее, пациент может воспринимать комментарии аналитика как утверждение его превосходства и доминирования над пациентом или как выражение враждебного безразличия. В другие моменты пациент может воспринимать аналитика как несведущего, некомпетентного или беспомощного с ощущением своего уверенного превосходства, которое, тем не менее, превращается в беспокойство по поводу того, что он просто теряет свое время, учитывая бесполезность этой терапии.

Указание на эти быстрые — и поначалу относительно тонкие, но постепенно все более очевидные — колебания между, с одной стороны, возникающим у пациента чувством триумфального превосходства и, с другой стороны, его унизительной неполноценности в сравнении с аналитиком, могут помочь пациенту осознать свою проекцию грандиозного я и свою идентификацию с обесцененными аспектами я, когда ему не удается получить подтверждений своего всемогущества. Это — важный шаг в исследовании нарциссического переноса. Он открывает осознавание пациентом его глубокого ощущения полного невежества относительно реалистичной установки, с которой он сталкивается в аналитике, и его глубокой убежденности в том, что максимум, чего он может ожидать — это аналитик, который, по сути, к нему безразличен, что подтверждает одиночество пациента в этом мире.

На этой средней стадии терапии возросший интерес пациента к отношениям аналитика с ним может прояснить соответствующие идентификации с патогенным опытом из прошлого. Иными словами, может разворачиваться постепенное приписывание аналитику черт, которые воспроизводят аспекты родительских фигур и отражают источники конфликтов с родительской парой и ее властью. Аналогичным образом пациент теперь разыгрывает свою идентификацию с такими родительскими образами и проецирует свои собственные переживания в этой ситуации в аналитика.

В контрпереносе моменты относительно молчаливой заинтересованности в отслеживании развития соответствующего опыта пациента на протяжении аналитического часа, могут сопровождаться ощущением внезапной открытости аутентичному эмоциональному опыту, проживаемой интенсификации внутренних отношений пациента вместе с ним, после чего это может довольно грубо оборваться последующим выражением пациентом презрительного обесценивания всего, что разворачивалось в терапевтических отношениях. На фоне постоянных усилий по углублению анализа переноса на протяжении длительного времени, месяцы безнадежности и спорадическое переживание эмоциональной близости могут вновь превратиться в разочаровывающую отстраненность пациента и аналитик сталкивается с новой волной заполняющих сессии пустых тривиальных подробностей. Здесь может возникнуть хорошо описанная Лафаржем (2015) динамика разочарования, крушения иллюзий и отчаяния в контрпереносе.

Неспособность пациента переживать себя в любых отношениях, в которых он любим, может стать в этот момент важной проблемой: он может чувствовать, что любой позитивный интерес со стороны аналитика и его преданность являются продуктом соблазняющих усилий пациента, его власти, а также собственной слабости и наивности аналитика — и, следовательно, презрительное обесценивание со стороны пациента оправдано. Бессознательные попытки спровоцировать аналитика на последующее контробесценивание пациента могут помочь пациенту подтвердить для себя его недоверие к аналитику и никчемность очевидных эмоциональных инвестиций в него со стороны последнего. Прояснение этой проблемы может пролить свет на бессознательную зависть пациента к способности аналитика любить, которая, разумеется, перекликается с бессознательной завистью и обидой в адрес тех людей из его ранней жизни, которые могли стать для него источником обычной и достойной доверия любви и преданности.

Типичная для нарциссических пациентов неспособность взять на себя эмоциональные обязательства по отношению к любящему партнеру отражается в этих сложных динамических перипетиях переноса и акцент на них в проработке этих проблем, похоже, является необходимым для изменения этого фундаментального аспекта их патологии. Терпимость аналитика к выражениям высокомерия пациента и постоянному обесцениванию — аккурат в те моменты, когда аналитик демонстрирует свое глубокое желание понять и помочь — и его эмоциональная приверженность пациенту могут стать ключевыми компонентами, помогающими избежать попадания в ловушку реактивного обесценивания пациента в ответ на его презрение к аналитику. Вкратце говоря, отвержение пациентом моментов интенсивного инвестирования в него аналитиком, а также подкрепление его грандиозного эмоционального дистанцирования от аналитика могут являться необходимым предварительным условием для обнаружения скрытых моментов признания пациентом аутентичного интереса аналитика, который он, однако, не может выносить. Скука в контрпереносе может представлять собой защитную дымовую завесу от обиды аналитика после активных попыток пациента разрушить его очевидные интерес и преданность.

Я нахожу достаточно полезным иногда делиться с пациентом своими мыслями о том, что с ним происходит в данный момент отношений со мной, или что, на мой взгляд, возможно, происходит у него в отношениях с кем-то еще, куда смещается завистливое обесценивание в переносе. Я могу сообщить пациенту эти мысли несмотря на свою уверенность, что они будут обесценены или деструктивным образом инкорпорированы на интеллектуальном уровне. Иными словами, я обращаюсь с пациентом так, словно он является «нормальным» человеком, который способен проявить интерес к тому, чтобы выслушать меня и представить, что именно я вкладываю в то, что говорю. И все же я открыт к возможному последующему обесцениванию своего вклада. В том, что я говорю, я могу быть прав или неправ, но это проявится лишь в реакции пациента. Если он всерьез воспримет то, что я сказал, это будет отражать его осознавание — по крайней мере, кратковременное — моего обеспокоенного выражения своего интереса к нему.

Пациент может удивить меня, реагируя на то, что я говорю, без немедленного «анализа» или оценивания сказанного как полезного или бесполезного, а также может переживать эмоциональную реакцию, которую теперь мне сообщает. Это означало бы «нормальное» отношение, которого мы ожидаем от свободных ассоциаций и сообщало бы мне, что я был не прав в своей пессимистической оценке пациента.

Однако чаще пациент будет и в самом деле реагировать обесценивающим образом, что будет отражаться в его отношении и том типе вербальной коммуникации, о котором мы говорили ранее. Затем я проинтерпретировал бы это как его способ избегать размышления над тем, что я только что сказал, и склонность вместо этого «анализировать» это в терминах того, сказал ли я что-то новое или нет, что подтверждало бы мое превосходство или бесполезность и так далее.

Возникновение возросшей способности пациента зависеть от аналитика будет означать проработку превалирующего нарциссического переноса. В этом месте пациенты могут начать демонстрировать реакции на сепарацию перед выходными или другими периодами отсутствия аналитика. Эти реакции могут иметь главным образом параноидное качество, но могут также совпадать с началом осознавания пациентом своего агрессивного и обесценивающего поведения, которое является проблемой, которую необходимо исследовать. Они внушают надежды потенциального присутствия у них чувства озабоченности благополучием аналитика. Могут возникать моменты, когда пациент провокационным образом настаивает на том, что ничего не изменилось, что ему плохо как никогда ранее, и выставляет напоказ повторение старых симптомов в качестве указания на некомпетентность аналитика, в то время как последний начинает осознавать, что такая повторяющаяся провокативность выполняет функцию проверки того, до какой степени аналитик по-прежнему ему доступен и не сдался. Страх пациента, что он измотал терапевта, может быть еще одним выражением беспокойства за него и толерантности к отношениям зависимости.

Естественным образом, параллельное поведение по отношению к другим людям в жизни пациента может предоставить дальнейшие свидетельства изменений в его способности любить, испытывать аутентичную заинтересованность в том, что происходит внутри других людей и быть обеспокоенным реакциями других людей в его адрес. Развивающаяся фантазийная жизнь пациента относительно переживаний аналитика может отражать более глубокую активацию специфических объектных отношений в переносе по контрасту с долговременной фиксированной природой отношений между грандиозным я и обесцененным аспектом я. Анализ сновидений будет отражать более глубокое и широкое пространство ассоциаций, создавая новое измерение диалектического напряжения между проявленным и латентным содержанием сновидения, которе не было доступно на более ранних стадиях анализа — ранее ассоциации пациента к элементам сновидения представляли собой просто новые версии интеллектуализированных интерпретаций его переживаний.

Достижение депрессивной позиции, а вместе с ней способности осознать, что интенсивная ненависть и обида, которую он испытывал к своим объектам, не давали ему воспринимать те хорошие, ценные и любящие контакты, которые в жизни выпадали на его долю, а также осознавание того, что он мог бы получить от тех, кто его любил, если бы он не завидовал так сильно и возмущенно их способности его любить, может стать очень болезненным опытом. Горевание в связи с отвержением и растратой потенциально хороших отношений, а также по прошлому плохому обращению с теми, кто его любит вместе с осознаванием потерянного времени отражают толерантность к депрессивной позиции. По мере того как пациент начинает лучше переносить исследование своего собственного разума и чувств, он начинает все больше и больше осознавать чувства и намерения других людей и интересоваться ими. Чувство вины за агрессию к тем, кто его любил, теперь мотивирует в нем импульсы к восстановлению отношений, к спасению хорошего, у пациента также может возникнуть новая способность чувствовать благодарность за все хорошее, что у него есть в жизни.

В основе своей, успех в терапии нарциссической патологии можно наиболее ясно оценить в изменениях способности пациента любить, сохранять приверженность обогащающим его жизнь интересам и начинаниям, которые не связаны с нарциссическим самоутверждением или грандиозностью, а также в его способности идентифицироваться с системой ценностей, которая выходит за рамки его собственного существования. С целью определить, до какой степени пациенты способны достичь такого развития, был проведен обзор материала случаев преподавателей Института расстройств личности Вейлл Корнелл. Широкий спектр исследованных исходов терапии ясно демонстрирует присутствие различий в природе аналитического опыта этих пациентов в зависимости от их личности и жизненной ситуации — то, каким конкретным образом эти различия влияют на терапию, еще предстоит прояснить.

Как минимум, можно сказать, что продолжительный опыт по меньшей мере одних стабильных отношений с родительским объектом в ранние годы жизни — отношений, которые являлись стабильным источником любви, заботы и участия — является прогностически важным позитивным индикатором. Другие значимые позитивные черты включают в себя некоторую степень понимания и удовольствия от эмоциональной ценности искусства, литературы или науки; личная система ценностей, центром которой не является личный триумф или рационализированная система ненависти; а также доступность в какой-то момент объекта любви, которого не обязательно обесценивать и отвергать. Иногда возникновение у пациента желания, чтобы о нем позаботились, и восприятие аналитика в качестве заботящейся фигуры, которая не навязывает пациенту свое превосходство или требования, может отражать потенциал к зависимости, который, когда он оказывается диссоциирован от тяжелых деструктивных тенденций, может подразумевать позитивный потенциал для крайне одиноких пациентов.

В итоге, достижение способности любить без того, чтобы ощущать это развитие как потенциальный источник слабости или неполноценности, а также без того, чтобы позволять болезненной возможности неразделенной любви негативно влиять на фундаментальное отношение к себе, отражает трансформацию патологического нарциссизма в достижение нормальной способности к объектным отношениям в контексте нормального нарциссического развития.

Возможно, наиболее значимой проблемой в связи со свободными ассоциациями этих пациентов является признание аналитиком того, что способность пациента свободно ассоциировать исказилась из-за нарциссической патологии — до такой степени, что предложение пациенту проассоциировать к любой очевидно значимой теме не приведет  к углублению осознавания эмоционально значимого материала. Прежде, чем более глубокие функции свободных ассоциаций получат возможность возникнуть в терапевтической ситуации, необходимо систематически прояснять и прорабатывать природу переноса. Такие крайние случаи нарциссизма иллюстрируют относительную важность анализа установления аналитических отношений по сравнению с анализом гипотетического вытесненного содержания, но и не упуская из виду его последующее возникновение в терапии после того, как в переносе разовьются более нормальные объектные отношения.

Вкратце, все защиты от исследования патологического грандиозного я — и, в частности, от развития отношений зависимости в переносе — защищают пациента от тревог, которые отражают лежащие в основе конфликты между патологическим грандиозным я и спроецированными обесцененными аспектами я в отношениях переноса. По сути, это конфликт между, с одной стороны, грандиозной самодостаточной высокомерной и обесценивающей репрезентацией всемогущего я и, с другой стороны, спроецированным обесцененным неполноценным аспектом я — каждый из них, по сути, отражает сгущения более примитивных интернализованных объектных отношений в условиях доминирования ранних агрессивных конфликтов.

Защиты, которые функционируют посредством искажения свободных ассоциаций — не единственные, которые защищают пациента от активации этих конфликтов в переносе. Отщепленное отыгрывание этих конфликтов в экстратрансферентных отношениях, их тонкое выражение в воспроизводимом на сессиях фантазийном материале, а также сновидения и соматизация могут отражать более глубокие аспекты этих проблем, которые пока не достигли предсознательного или сознательного осознавания пациента.

Систематический анализ всех этих защитных операций обычно активизирует интенсивные негативные аффекты, включая неспецифическую тревогу, параноидные страхи и переживания унижения и стыда — а также, в итоге, возникновение потенциальной способности переживания аутентичных чувств вины и обеспокоенности по мере того, как пациент начинает распознавать свое со-участие в этих развитиях переноса.

Характер тревог, которые возникают в переносе, раскрывает степень, до которой активация патологического я и защит от отношений зависимости в переносе прорабатывается и разрешается. Для начала, обычно на ранних стадиях психоаналитической терапии нарциссических пациентов преобладают параноидные тревоги, связанные с проекцией грандиозного я на аналитика — сохраняется ощущение, что аналитик — это холодная, ригидная, резкая критикующая авторитарная фигура, которая презирает пациента, испытывает к нему отвращение или садистически провоцирует его. Эти ранние переживания быстро превращаются в фантазии, что аналитик пытается унизить и принизить пациента, прикрываясь поверхностным оправданием, что он конфронтирует пациента с его проблемами. Это воспринимается как маскировка истинного намерения аналитика утвердить свое превосходство и наслаждаться унижением пациента, чья нижняя позиция подтверждает могущественное положение аналитика. Защиты от переживания унижения могут доминировать в аналитической ситуации на протяжении длительного периода времени в совокупности с защитными попытками пациента проигнорировать и обесценить интервенции аналитика. На поверхности пациент боится унижения и на этой стадии может доминировать реактивное подкрепление искажений в свободных ассоциациях.

По мере прогресса терапии и роста способности пациента выносить осознавание того, что его фантазии и поведение отчасти отражают проблематичное преувеличение своей важности и превосходства, ощущение, что его унижают и принижают, может замениться чувством стыда. Пациент может начать осознавать, что его усилия по утверждению собственного превосходства представляют собой попытки защититься от чувства зависти к конкурентам или соперникам, которые представляют собой угрозу его подразумеваемому величию. Активация в переносе связанных с завистью интенсивных конфликтов, которые поначалу смещаются в экстратрансферентные объекты, могут — на фоне сильнейшего сопротивления тому, чтобы признать чувства зависти к аналитику — в итоге начать полностью доминировать в терапевтической ситуации. По мере того, как пациент начинает осознавать, каким образом нереалистичная природа его грандиозных фантазий и устремлений негативным образом сказывается на его повседневной жизни, вызывая хроническое страдание и ощущение неудачи, стыд может стать болезненно превалирующим переживанием.

Стыд как нормальное, довольно распространенное раннее переживание, связан с постепенным осознаванием маленьким ребенком того, что некоторые спонтанные, наивные интересы, привычки и способы поведения — особенно эксгибиционистское поведение и различные способы утверждения собственного я — могут отвергаться и мощно подавляться теми, кого он любит. Это включает в себя раннее удовольствие от оральной инкорпорации «грязных» объектов, анальной игры и взаимодействия с фекалиями, а также впоследствии от инфантильной мастурбации, а также полиморфных сексуальных импульсов. Критика и отвержение этих видов поведения ведет к конфликтам между идеальной репрезентацией собственного я, которая любима идеальным объектом, и постыдно обесцененным и раскритикованным я, которое осознает несоответствия между этой новой неожиданной реальностью и идеальной репрезентацией я (Lansky 1994; Wurmser 1981, 2004).

В этом смысле, стыд — это ранний аффект, который активируется в имеющих негативную валентность взаимодействиях с инфантильными объектами, и который направляет усиленные попытки соответствовать требованиям критикующих недавно инкорпорированных аспектов эго-идеала. В обычных обстоятельствах стыд постепенно замещается развитием чувства вины в связи с неприемлемым поведением. Это включает в себя болезненное признание того факта, что человек не справился с ответственностью поддерживать отношения с эго-идеалом и идеальным объектами, а также признание неприемлемых сексуальных и агрессивных импульсов, которые являются частью нормальной амбивалентности в отношениях со значимыми другими. Развитие чувства вины отражает интеграцию запрещающих аспектов суперэго с эго-идеалом, отражение целостной интеграции суперэго и ключевой аспект интеграции я в развитии нормальной идентичности.

Стыд в норме приобретает частную специализированную функцию защиты приватного и секретного характера инфантильной сексуальности, сексуального желания и активности, а также инфантильной реакции на тайную жизнь родительской пары и ее повторение. Эта тайная внутренняя сексуальная жизнь увеличивает интенсивность эротических импульсов в последующем достижении интимных сексуальных отношений с реалистично доступным объектом и вносит вклад в эротически возбуждающее «бесстыдство» интимного сексуального взаимодействия (Kernberg, 1995).

Однако в случае нарциссической личности стыд приобретает особенно важную функцию в качестве выражения несоответствия между идеальным и реальным я. В данном случае развивается несоответствие между патологическим грандиозным я и постепенным принятием эмоциональной реальности, ранее отрицаемых, проецируемых и неприемлемых аспектов я, которые предназначены защитить тотально идеализируемую природу патологического грандиозного я. Таким образом, на ранних и средних стадиях психоанализа или терапии, фокусированной на переносе (TFP), с нарциссическими пациентами, стыд может стать доминирующим переживанием, постепенно замещая переживания униженности в качестве промежуточного этапа между параноидной природой ранней тревоги и началом способности выносить вину, обеспокоенность и депрессивные тревоги и защиты. Вкратце, стыд, находится, с одной стороны, между параноидными страхами и болезненной униженностью, а, с другой стороны, между этим этапом и признанием вины за свои агрессивные импульсы.

Очевидно, учитывая прогрессивные и регрессивные моменты аналитической терапии, эти последовательности не всегда так ясно очерчены в индивидуальных случаях, а данные аффекты могут появляться в сочетании друг с другом или в очевидно обратной последовательности. Дифференцировать их, однако, полезно, потому что это помогает сформировать более ясную картину характера проработки патологического грандиозного я в переносе, а также постепенной трансформации отношений между грандиозным и обесцененным я в более специфические объектные отношения, которые характерны для общей картины развития переноса у пациентов с пограничной личностной организацией. На этом этапе терапия начинает раскрывать историю интернализованных объектных отношений пациента, конфликтная и травматичная природа которых обуславливает внутреннее давление по изначальному созданию патологического грандиозного я.

 

ЛИТЕРАТУРА

Kernberg, O.F. (1995). Love Relations: Normality and Pathology. New Haven, CT: Yale Univ. Press.

— (2007). The almost untreatable narcissistic patient. J. Amer. Psychoanal. Assn., 55:503-539.

— (2014). An overview of the treatment of severe narcissistic pathology. Int. J. Psychoanal., 95:865-888.

LaFarge, L. (2015). Disappointment, disillusionment, and despair in the analytic situation. Paper presented at the Midwinter Meeting of the American Psychoanalytic Association, January 2015, New York.

Lansky, M. (1994). Shame: contemporary psychoanalytic perspectives. J. Amer. Acad. Psychoanal., 22:433-441.

Rosenfeld, H. (1987). Impasse and Interpretation. London: Tavistock.

Wurmser, L. (1981). The Mask of Shame. Baltimore, MD: Johns Hopkins Univ. Press.

— (2004). Superego revisited. Psychoanal. Inquiry, 24:183-205.

 

_________

 

21 Bloomingdale Road

White Plains, NY 10605

 

e-mail: okernber@med.cornell.edu