21 Bloomingdale Rd., White Plains, NY 10605, USA

— okernber@med.cornell.edu

 (Принято к публикации 20 декабря 2013)

В данной статье представлен обзор нарциссических расстройств личности в соответствии с континуумом тяжести клинических проявлений от высокофункциональных форм патологического нарциссизма до тех, которые сильнее всего угрожают психосоциальному и физическому выживанию пациента. В ней предложена общая интерпретативная психоаналитическая установка по отношению ко всем этим клиническим синдромам, которая варьирует от стандартного психоанализа до специфической психоаналитической психотерапии для наиболее подавляющих и угрожающих жизни состояний, которые могут не реагировать на стандартный психоанализ как таковой. Этот общий психоаналитический подход помещается в контекст связанных разработок современного психоаналитического понимания патологического нарциссизма и его лечения.

 Ключевые слова: контрперенос, идентичность, мазохизм, нарциссизм, психические структуры

 

Введение

Данная работа представляет собой обзор патологии тяжелых нарциссических расстройств личности, общих характеристик развития переноса при этих расстройствах в психоанализе и психотерапии, фокусированной на переносе, а также различий в их клинических проявлениях и соответствующих последствий для технического терапевтического подхода.  Она представляет собой расширение как теоретической рамки, так и поля клинической работы, которые исследовались в более ранних публикациях (Kernberg, 2004, 2007), а также отражает технические особенности моего подхода к этим пациентам, в частности, в области интерпретации специфических констелляций в развитии переноса, а также подробной интерпретативной интеграции внешней реальности в анализ переноса. Я представлю различные нарциссические синдромы, которые буду описывать в порядке возрастания их тяжести, начиная с нарциссических переносов на высоком, стабильном уровне функционирования, затем рассмотрю нарциссические переносы на флуктуирующем пограничном уровне, потом экстремальные недепрессивные суицидальные формы и самодеструкцию, и, наконец, перейду к описанию антисоциального измерения.

Интегрированная клинически-теоретическая рамка, которую я выстроил за несколько десятилетий, опирается на работу ряда авторов, которые описали различные констелляции тяжелой нарциссической патологии и их клинические проявления. Описывая развитие своей собственной концептуальной модели, я покажу соотношение моего собственного мышления и вклада этих авторов, а также продемонстрирую, каким образом я связал некоторые аспекты их работы со своей собственной для формирования интегрированной теоретической рамки. Я также опишу отношения этой интегративной модели с работой других авторов, которые внесли значительный вклад в описание клинических констелляций тяжелой нарциссической патологии.

Эта работа отражает опыт Института расстройств личности Вейл Корнелл на протяжении ряда лет, а также представляет собой попытку концептуальной интеграции клинических синдромов, развития переноса и терапевтических подходов с общей теоретической перспективой. Она опирается на опыт Института расстройств личности в проведении как стандартного психоанализа, так и терапии, фокусированной на переносе (TFP) с широким спектром нарциссических пациентов, а также исследует их различия и общие черты (Clarkin et al., 2006).

Наши клинические допущения эволюционировали в контексте нашего опыта лечения следующего спектра видов нарциссической патологии: описанных Розенфельдом (Rosenfeld, 1987) так называемых «тонкокожих» пациентов; описанных в более ранней работе (Kernberg, 2007) пациентов с синдромом злокачественного нарциссизма; хронически суицидальных и самоповреждающихся пациентов с нарциссической патологией (Kernberg, 2004); а также пациентов с синдромом «мертвой матери», которые были описаны Андре Грином (Green, 1993a).

Прежде чем перейти к базовым сходствам и специфическим отличиям разнообразных констелляций, мне хотелось бы вкратце резюмировать теоретическую рамку, к которой мы пришли в контексте этой работы, и которую применили к пониманию отношений при этих синдромах. Эту рамку необходимо рассматривать как пробную гипотезу, валидность которой необходимо далее исследовать, и весь нижеизложенный обзор необходимо рассматривать как пробный рабочий документ.

Наша теоретическая модель связана с общей гипотезой отношений между нарциссизмом и агрессией и мы полагаем, что наши клинические примеры предлагают поддержку этой гипотезы. Наши представления о базовой фрейдовской теории влечений совпадают с поздними формулировками Андре Грина (Green, 2007; Kernberg, 2009). Грин полагает, что постепенное исчезновение отсылок к нарциссизму после формулирования Фрейдом дуальной теории влечений отражает его осознавание того, что деструктивная природа направленной на себя агрессии, которую Грин называет «нарциссизмом смерти», совпадает с влечением к смерти. Иными словами, дуальная теория либидо и смерти подразумевает, что как либидо, так и агрессия инвестируются в Я, образуя составные элементы нарциссизма, а также инвестируются в объектные отношения, определяя таким образом глубокую борьбу между любовью и ненавистью, которая лежит в основе объектных отношений, а также образования Я. В нормальных обстоятельствах переход от параноидно-шизоидной к депрессивной позиции гарантирует преобладание либидинальных инвестиций в Я, а также в отношения со значимыми другими. В условиях превалирования агрессии это может отражаться в фиксации на уровне примитивных защитных операций и соответствующей диффузии идентичности, которая типична для пограничной личностной организации. Агрессия также может сгущаться в структуру защитного патологического грандиозного Я, составляя основу наиболее тяжелых констелляций патологического нарциссизма.

Патологический нарциссизм всегда характеризуется кристаллизацией патологического грандиозного Я, но превалирование либидинального влечения в такой патологической структуре приводит к появлению более высокофункционирующих нарциссических личностей с эффективными защитами от прямого проявления агрессии в сфере объектных отношений. В противоположность этому, в наиболее тяжелых случаях нарциссической личности наблюдается доминирующая инфильтрация агрессией патологического грандиозного Я. Это может отражаться в синдроме злокачественного нарциссизма, где агрессия по-прежнему направляется главным образом против интернализованных объектных отношений, что отражается в конфликтах с внешним миром. Помимо этого, в наиболее тяжелых случаях агрессия направляется не только против всех внутренних отношений со значимыми другими, но и против собственного Я человека. В этих случаях мы обнаруживаем радикальную де-объектализацию, характерную для синдрома «мертвой матери», а также нарциссических личностей, которые занимаются тайным самоповреждением.

Распространенные характеристики переноса, отражающие патологическое грандиозное Я

В то время как клинические характеристики нарциссических пациентов могут значительно варьировать в зависимости от степени тяжести патологии и регрессивных черт этих пациентов, существует ряд общих феноменов в развитии переноса, которые остаются константными. Они включают в себя в первую очередь активацию доминирующих отношений переноса между грандиозным Я в позиции превосходства и особых прав, и обесцененным объектом, которые отражают патологическое грандиозное Я пациента и его дополняющий обесцененный неполноноценный парализованный аналог, который обычно проецируется на терапевта, но иногда разыгрывается самим пациентом. Этот обесцененный объект соответствует собственному обесцененному диссоциированному спроецированному или регрессировавшему инфантильному Я пациента. В противоположность типичной активации диссоциированных интернализованных отношений между аспектами инфантильного Я пациента и его интернализованными диссоциированными объект-репрезентациями (т.е., диаде Я- и объект-репрезентации), в этом случае диады состоят из отношений между патологическим грандиозным Я и обесцененными Я-репрезентациями.

Эта конкретная констелляция грандиозного и обесцененного Я, однако, может проявляться в разных формах в зависимости от различных связанных с ней черт характера. Эти черты на самом деле определяют типы таких описанных в литературе нарциссических расстройств личности как «толстокожие» и «тонкокожие» нарциссы, «синдром высокомерия», хронической недепрессивной суицидальности и парасуицидальности, а также развития антисоциального поведения.

Помимо этого пациенты нарциссического спектра не могут зависеть от терапевта или аналитика. Они обесценивают и игнорируют интервенции аналитика или недоверчиво исследуют их на предмет чего-то «нового», чего пациент, по своему мнению, еще не слышал. Пациент не чувствует, что проявления интереса и озабоченности со стороны терапевта ему помогают, они не дают ему почувствовать себя понятым, и он неспособен с любопытством исследовать то, что в его разуме вызывают комментарии аналитика. Пациент либо разговаривает сам с собой в присутствии терапевта, либо разговаривает с терапевтом, чтобы повлиять на него в желаемом для пациента направлении. Как уже упоминалось в более ранней работе (Kernberg, 1984), это влияет на контрпереносные реакции терапевта таким образом, что у него возникает впечатление, что он находится в кабинете один.

Вкратце, эти две черты — активация этих особых отношений в переносе на уровне Я-Я и неспособность пациента зависеть от терапевта отличает нарциссических пациентов всех уровней тяжести от обычного типа примитивных диссоциированных объектных отношений, которые активируются в психоаналитическом подходе к пациентам с пограничной организацией личности. В условиях доминирования этих нарциссических переносов они требуют длительной и последовательной проработки. Ниже описаны конкретные  формы, которые эти переносы принимают в разных пациентских констелляциях, а также технические подходы к ним, которые мы нашли полезными. В процессе описания этих констелляций в виде последовательности степеней возрастающей клинической тяжести станет очевидной преобладающая инфильтрация грандиозного Я агрессией на тяжелом краю этой патологии, а также постепенно усиливающаяся тенденция направлять эту агрессию на собственное Я.

 

Нарциссические переносы на высоком, стабильном уровне функционирования

 Стандартный психоанализ в общем показан нарциссическим пациентам относительно высокого уровня функционирования, если и когда некоторые симптоматические сложности мотивируют их обратиться за помощью.

Типичное развитие переноса

Преобладающий опыт аналитика с нарциссом такого типа поначалу заключается в ощущении, что перенос словно отсутствует. На самом деле, перенос разворачивается между патологическим грандиозным Я, которое отрицает любую зависимость, и неважной внешней фигурой, которая может быть полезной в качестве источника восхищения, но также потенциально опасной. В голове пациента аналитик должен воспроизводить в себе грандиозность пациента, обесценивая его в процессе, или, под воздействием имплицитного обесценивания со стороны пациента, развалиться на части и создать у пациента ощущение впустую потраченного времени, пустоты и разочарования в терапии. Пациент словно защищается от двойной опасности либо оказаться обесцененным кем-то, кто ведет себя как превосходящий его, либо впустую потратить время и деньги на никчемного терапевта. Перенос характеризуется попытками проконтролировать аналитика, который должен быть так же хорош, как пациент, но не лучше него, потому что это вызовет зависть или хуже того обесценивание. Этот доминирующий перенос может оставаться упорно неизменным на протяжении продолжительного периода времени.

Нарциссические пациенты могут воспринимать терапию как «когнитивное обучение»: они могут с любопытством относиться к интерпретации как к источнику смыслов, которые они должны инкорпорировать для того, чтобы больше не нуждаться в аналитике, и которые, как только они их вбирают, обычно бессознательно обесцениваются с отсутствием переживания пациентом потребности к дальнейшему исследованию. Один пациент тщательно повторял мои предложенные интерпретации, «проверяя» их правильность или сомнительную природу. Этот же пациент регулярно чувствовал, что у него возникает вопрос о том, является ли данная сессия или фрагмент сессии «хорошей» или «бесполезной». Эти пациенты вынуждены осуществлять всемогущий контроль над аналитиком, чтобы удерживать его в рамках приемлемого спектра ценности для себя, и за таким контролем и дистанцированием скрываются мощные защиты от глубокой зависти и негодования из-за необходимости зависеть от того, что аналитик, предположительно, должен давать пациенту, и в чем пациент нуждается.

Эти доминирующие отношения между патологическим грандиозным Я и внешней фигурой, которую необходимо контролировать, чтобы она не стала копией обесцененной части Я-концепции пациента, могут переключаться на свою противоположность, т.е., на периоды ощущения пациентом своей неполноценности, провала и унижения, где в картине могут доминировать фантазии о грандиозности и презрительном превосходстве аналитика. При помощи систематического анализа этого переноса отношения между патологическим грандиозным Я и обесцененным Я постепенно разбираются на составные компоненты, а именно, на идеализированные репрезентации собственного Я и других, которые отыгрываются и/или проецируются пациентом.

По мере разбора на составные части патологической грандиозной структуры мы видим тонкие сдвиги к более объектно соотнесенным типам переноса, которые в то же время имеют более примитивный и главным образом параноидный характер, так как пациент проецирует грандиозные и угрожающие аспекты значимых других из своего прошлого в аналитика. Один пациент, специалист в области психического здоровья, которого я лечил в относительно небольшом городке, где все психологическое сообщество было знакомо друг с другом, в этот момент своего анализа распускал обо мне уничижительные комментарии среди нескольких коллег. Несколько недель спустя он услышал, как те же самые комментарии повторяют другие люди, испугался и «сознался» в них на сессии. В процессе исследования этого поведения выяснилось, что он отыгрывал идентификацию со своей матерью, чьи хронические чувства собственной неполноценности мотивировали ее распространять оскорбительные слухи о друзьях в своем кругу общения. В этот момент пациент также начал бояться, что я обсуждаю его случай с другими коллегами.

На данном этапе задачей становится исследование постепенного развития периодов разрыва патологического грандиозного Я на эти компоненты интернализованных отношений с частичными объектами и соответствующие связанные с ними бессознательные конфликты. Со временем терапия начинает напоминать лечение обыкновенных пограничных пациентов в том, что касается отщепленной активации идеализированных и персекуторных отношений. Постепенно могут всплывать нижележащие конфликты, которые скрываются за защитной структурой патологического грандиозного Я — обычно речь идет об интенсивной примитивной агрессии, связанной с чувствами зависти, о сгущении догенитальных и эдипальных конфликтов, а также об активации травматического раннего опыта, из-за которого формируется основная защитная структура патологического грандиозного Я.

«Толстокожие» нарциссы

 Есть, однако, и другие случаи, где даже тщательная последовательная интерпретация защитной функции грандиозного Я не приводит к постепенному сдвигу к его компонентам идеального Я и идеального объекта, но где тяжелое расщепление между периодами неослабевающей грандиозности и кратковременными диссоциированными опустошающими переживаниями самообесценивания, депрессии и суицидальных склонностей требует довольно долгосрочной интерпретативной деконструкции садистически инфильтрированного грандиозного Я. Описанные Розенфельдом (Rosenfeld 1987) «толстокожие» нарциссические личности принадлежат к этой группе пациентов.

Такие пациенты обычно достаточно хорошо функционируют в социальной жизни и на работе, но настолько лишены внутреннего мира объектных отношений, что любая возможность открытости фантазии и дневным мечтаниям оказывается для них совершенно закрытой. Они живут в конкретной реальности своих взаимодействий с аналитиком, что совершенно не приводит к какому-либо развитию фантазии, желания, страха или более глубокого конфликта. Сами пациенты могут свободно утверждать, что не видяту никаких причин того, почему у них должна развиваться какая-то особая эмоциональная реакция на отношения, которые, как-никак, следуют принципам коммерческого контракта, где «одному платят, чтобы он решал проблемы другого». Пациент заверил меня, что, в то время как я, похоже, был неплохим человеком, если бы я внезапно скончался, у него не было бы по этому поводу каких-либо особых чувств.

Попытки пациента осуществлять свободные ассоциации могут быть сильно искажены его неизменной потребностью сохранять контроль над аналитической ситуацией. Свободные ассоциации настолько хорошо структурированы и представляют собой упорядоченную последовательность, что выдают намеренную попытку направить внимание аналитика в определенном направлении, которое было предсознательно запланировано пациентом. Также «оценка» пациентом смысла того, что он говорит, пока он сообщает это аналитику, может придать его дискурсу пустой и интеллектуализированный характер.

Я обнаружил, что полезно анализировать защитную функцию такого рода ассоциирования пациента, обращая внимание на реакции пациента на интерпретативные интервенции аналитика. Пациент может просто игнорировать то, что говорит аналитик, возобновляя свой монолог после непродолжительного вежливого молчания, или тщательно исследовать все выводы из комментариев аналитика, спекулировать относительно их смысла, выражать свое согласие или несогласие с ними, или в целом деконструировать утверждение аналитика: на самом деле, все, что угодно, чтобы избежать такого воздействия со стороны аналитика, которое не находится полностью под контролем пациента, в попытке избежать унизительного указания на свою зависимость от аналитика и, следовательно, свою неполноценность по сравнению с ним. Интерпретация этой констелляции может позволить пациенту осознать свою потребность контролировать аналитические отношения, которая подразумевается в его стиле осуществления свободных ассоциаций.

Дополнительный полезный технический подход к этим пациентам может заключаться в подробном анализе их сложностей за пределами ситуации в переносе, в анализе деталей сложностей пациента на работе, в близких сексуальных отношениях, в социальной жизни, в отношениях с семьей. Прицельно фокусируясь на областях повседневных конфликтов в жизни пациента обычно несложно постепенно открыть его понимание аспектов своих взаимодействий, которые вызываются к жизни эмоциональным давлением и глубокими страхами и желаниями, которые затем можно связать с похожими проявлениями, которые тонкими способами проявляются и в переносе. «Микроскопический» анализ экстратрансферентных отношений позволяет постепенное исследование самого переноса. Например, за безразличием пациентов к своим партнерам мы можем разглядеть активизацию зависти к чужой способности к любви и дружбе, а также к свободе иметь интересный повседневный мир переживаний и опыта, из которых пациент исключен.

«Безразличный» пациент, которого я упоминал ранее, горько и с негодованием жаловался на то, что его жена оживленно часами беседует по телефону со своими друзьями, сравнивая это с собственной зажатостью и ограничениями в области такого интересного взаимообмена со знакомыми. Похожим образом, за восхищением и сексуальным возбуждением, которые наблюдаются в мимолетных увлечениях нарциссического пациента, мы можем обнаружить и показать ему негодование и обиду в адрес возбуждающего, дразнящего и отказывающего другого, а также то, что это повторяет прошлый похожий опыт со значимыми другими детства и младенчества. Развитие негативных терапевтических реакций на сессиях, где эти реакции отражают бессознательные желания обесценить терапию сразу после моментов завистливого признания способности терапевта помогать и интересоваться пациентом предлагает еще одну точку входа в такое развитие переноса. Помимо всего прочего, постоянная потребность таких пациентов сравнивать себя с другими, колебания между триумфальным превосходством и тревожным страхом оказаться обесцененными представляют собой доминирующие проблемы и в экстратрансферентных отношениях, которые необходимо исследовать, что предоставляет мост к дальнейшему исследованию похожих проблем в переносе.

 

Нарциссические переносы на флуктуирующем пограничном уровне

 В ходе своих исследовательских проектов, где мы изучали лечение пограничных расстройств личности при помощи Терапии, фокусированной на переносе (TFP), мы обнаружили значительное число пограничных пациентов с преобладанием нарциссического развития переноса, и получили возможность распознавать нарциссические расстройства личности явно пограничного уровня функционирования, тех пациентов, чьи симптомы опирались на чрезмерное высокомерие и агрессивность, а также пациентов с синдромом злокачественного нарциссизма (Clarkin et al., 2006; Kernberg, 2004, 2007).

Случаи с тяжелыми клиническими синдромами могут требовать показаний к прохождению психоанализа или психоаналитической психотерапии, но, когда они дескриптивно соответствуют образу «пограничных», то есть, у них наблюдается общий хаос поведенческих паттернов, а также провал функционирования в социальной жизни, работе, любви и сексе, их можно оптимально лечить терапией, фокусированной на переносе (Clarkin et al., 2006). Это особенно справедливо в тех случаях, когда такие пациенты демонстрируют негативные прогностические черты — например, инфильтрацию патологического грандиозного Я тяжелой эго-синтонной агрессией по отношению к другим людям или собственному Я, хроническое суицидальное поведение и, в частности, антисоциальное поведение.

Вклад агрессии, которая направлена против других или собственного Я, тяжелые параноидные черты и антисоциальное поведение составляют синдром злокачественного нарциссизма. Несмотря на то, что злокачественный нарциссизм находится в пограничной зоне между излечимым и неизлечимым, терапия, фокусированная на переносе, может быть показана при возможности установить и поддерживать ясную рамку и структуру проведения терапии.

В рамках этой наиболее тяжелой группы нарциссических пациентов мы обнаруживаем и другие типичные варианты развития в переносе, которые соответствупют «тонкокожим нарциссическим личностям» (Rosenfeld, 1987), «синдрому высокомерия» (Bion, 1957) а также почти психотический уровень социального функционирования у пациентов с нулевой переносимостью любой «триангуляции» (Britton, 2004). Некоторые из этих пациентов демонстрируют тяжелую хроническую самодеструктивность со значительным риском суицида (Kernberg, 2007). На показания к конкретным видам лечения, прогноз, возможные осложнения в терапии, а также на технику влияют такие переменные как степень интеграции суперэго, антисоциальное поведение, параноидные склонности, эго-синтонная природа агрессии и хронические манифестации самодеструктивного суицидального и парасуицидального поведения.

«Тонкокожие» нарциссы

 Эти пациенты часто находятся в более тяжелой регрессии и не могут успешно пройти аналитическое лечение, однако, хорошо откликаются на терапию, фокусированную на переносе. Они демонстрируют как тяжелую инфильтрацию грандиозного Я агрессией, так и его структурную слабость, так что перепады от состояний высокомерия, превосходства и чувства презрения к аналитику к тяжелым чувством неполноценности, унижения, депрессии, самообвинениям и суицидальным наклонностям могут происходить часто и быстро. Такие сдвиги иногда вызываются незначительными источниками триумфа или поражения, а также гиперчувствительностью этих пациентов к любой переживаемой критике, будь она реальной или фантазийной. Их клиническая картина явно отражает тяжелую характерологическую депрессию или хроническую дистимическую реакцию, суицидальные склонности и выраженную диффузию идентичности — несмотря на патологическое грандиозное Я, которое отражается в бесцельности, неопределенности и путанице относительно своей жизни и отношений. Эго-синтонные садистические черты одновременно и выражаются пациентом, и проецируются в терапевта, который часто воспринимается как соблазняющий, расчетливый и нечестный преследователь. Для этих пациентов характерны радикальные перепады в развитии переноса, сильная фрустрация из-за неспособности полностью контролировать мышление и поведение терапевта, а также гневные всплески обесценивания терапевта и желания прервать терапию. Презрительная установка такого пациента может принимать форму обвинений терапевта в том, что он «ничего не понимает», проекции в терапевта собственной спутанности пациента в своих отношениях со значимыми другими, а также ярких параноидных склонностей в переносе.

Часто в истории этих пациентов есть тяжелая травма физического или сексуального насилия или тяжелого пренебрежения в младенчестве или раннем детстве. Их бессознательная склонность повторно активировать этот травматический опыт в переносе одновременно сообщает важную информацию о прошлом пациента и создает сложности в терапии из-за их высокого потенциала к отыгрыванию. Это такие пациенты, в работе с которыми Джон Стайнер (Steiner, 1993) рекомендовал интерпретировать «из проекции», проясняя их переживания к аналитику и представления о нем вместо того, чтобы полностью интерпретировать их проекции в аналитика. Это соответствует чрезвычайно эффективному подходу в TFP, где терапевт постоянно отмечает, какого рода отношения опыт пациента активирует в переносе, и уделяет внимание тому, как одни и те же отношения имеют тенденцию активироваться снова и снова с реверсией ролей. При реверсии ролей пациент переживает себя в роли внутренней объект-репрезентации — той роли, которую он ранее проецировал на терапевта, в то время как сам идентифицировался с определенным аспектом своего Я. Теперь, однако, Я проецируется в объект, пациент переживает то, что ранее проецировал в объект, и в своем субъективном опыте пациент получает возможность доступа к полной природе того, что ранее было спроецировано.

Например, один пациент думал, что терапевт демонстрирует по отношению к нему саркастическое и обесценивающее поведение, и, будучи в ярости, начинал критиковать и поносить терапевта, теперь обращаясь с самим терапевтом как с никчемным, нечестным и непонимающим. Опять-таки, десять минут спустя у него возникало ощущение, что точно так же с ним обращается терапевт. Проговаривая грандиозный и обесценивающий опыт пациента с никчемным или презренным терапевтом, не пытаясь напрямую объяснить ему, что это проекция, но показывая, что это представляет собой реверсию опыта пациента, что терапевт ранее атаковал его похожим поведением превосходства и обесценивания, мы получаем возможность интерпретировать реверсию ролей и привести к завершению полный цикл интерпретации проективной идентификации. Ощущения атаки мотивируют контратаку со стороны пациента, а контратака мотивирует страхи, что терапевт, в свою очередь, похожим образом отомстит, так что создается порочный круг, в котором одни и те же отношения разыгрываются снова и снова с реверсией ролей.

Презрительное и обесценивающее отношение пациента к терапевту можно постепенно интерпретировать как защиту от активации противоположных ролевых отношений. Также стало проще интерпретировать кратковременные периоды идеализированных отношений с терапевтом как комбинацию чего-то хорошего, что действительно происходит в отношениях, и попытки пациента защититься от плохих и пугающих переживаний в те другие моменты чередующегося взаимного обесценивания. Иными словами, наш опыт показывает, что последовательная интерпретация расщепленных переносов с особым вниманием к участию легко фрагментируемого патологического грандиозного Я, очень полезна в работе с тонкокожими нарциссическими пациентами.

В то же время всякий раз, когда то, что происходит в переносе, выглядит как практическое повторение прошлых переживаний, которые пациент осознавал в различные моменты, это ведет к полноценной интерпретации генетических аспектов конфликтов пациента, которые превратились в эмоциональную реальность в противовес защитной интеллектуализации вспоминания или восстановления пациентом своего прошлого.

Розенфельд (Rosenfeld 1987) предполагал, что «тонкокожие» нарциссические пациенты, которые пострадали в прошлом от тяжелой травматизации, могут быть повторно травмированы интерпретацией аналитиком их агрессивных конфликтов в переносе. Наш опыт показывает, что прояснение доминирующего переноса «в проекции» без полной интерпретации проективной идентификации в этот момент позволяет завершить интерпретацию после того, как в переносе происходит активация перевернутой констелляции Я- и объект-репрезентации. Эта разработанная в терапии, фокусированной на переносе, техника позволяет аналитику осуществлять систематический интерпретативный подход к крайне негативным переносам без того, чтобы пациент воспринимал интерпретацию как атаку. Здесь я согласен со Стайнером (Steiner, 2008), который ставит под сомнение чрезмерную осторожность Розенфельда при интерпретации развития негативного переноса у этих пациентов.

Синдром высокомерия

 Бион (Bion 1957) описал синдром высокомерия у тяжело нарушенных пациентов, который состоит из (1) открыто агрессивного и крайне высокомерного поведения по отношению к терапевту, (2) неспособности к любой когнитивной рефлексии, так что пациент кажется «псевдоглупым» и (3) неоправданно большое любопытство к терапевту, а не к самому себе. Бион описывает проекцию этих характеристик в аналитика и в качестве основной динамики этой ситуации предполагает активацию ярости фрустрированного младенца на нетерпеливую мать, которая разговаривает с ним, на самом деле его не понимая, и «глупо» ожидая, что младенец будет отвечать ей так же вербально, как она к нему обращается. Этот синдром подразумевает проективную идентификацию деструктивного садистического объекта, который мешает коммуникативным аспектам проективной идентификации. Ключом к управлению этой ситуацией является контейнирование аналитиком этой проекции крайне деструктивного внутреннего объекуута, направленного на то, чтобы устранить всю вербальную коммуникацию. Наш опыт показывает, что это отражает хроническое разыгрывание на сессиях примитивной ненависти и зависти, но с определенной характеристикой, что пациент отыгрывает агрессию без осознавания и саморефлексии. Высокомерное поведение выражает его воинственные агрессивные потребности, отсутствие способности к когнитивной коммуникации с терапевтом, отчаянную попытку не осознавать значения своего поведения, а также любопытство, потребность контролировать терапевта для того, чтобы избежать возвращения спроецированной и пугающей агрессии в форме контратаки со стороны терапевта.

Я обнаружил, что наилучший способ совладания с этим синдромом, который проявляется в некоторых наиболее тяжелых случаях нарциссической регрессии — это комбинация интерпретации и поддержания крепких границ терапевтической ситуации. Необходимо установить очень ясные границы относительно того, до какой степени пациент может выражать свою агрессию вербально, не нападая физически ни на терапевта, ни на кабинет, и не вторгаясь в пространство терапевта за пределами сессий, так, чтобы атаки были ограничены до той степени, которую можно сконтейнировать на терапевтических сессиях. В то же время терапевт должен сфокусироваться на непереносимости пациентом осознавания того садистического удовольствия, которое он получает от своего агрессивного поведения. Когда удается преодолеть защиту от страха признания удовольствия пациента от своего садистического поведения, это позволяет пациенту принять это удовольствие без страха мщения или вины и, кроме того, это обычно снижает интенсивность агрессии, открывая возможность для исследования происхождения этой реакции в переносе.

Одна из наших пациенток порезала комнатные растения в кабинете своего терапевта и вербально оскорбляла его в публичных местах, однако, она в итоге смогла признать и исследовать свое удовольствие от этих атак в бессознательной идентификации со своей садистической теткой, которая доминировала над пациенткой в детстве и была крайне склонной к физическому насилию. Декомпозиция патологического грандиозного Я на составные интернализованные объектные отношения — в данном случае, активация идентификации с садистической теткой — ознаменует разрешение структуры патологического грандиозного Я в ходе интерпретации переноса.

Есть и другие пациенты, которые функционируют на гораздо более высоком уровне, гораздо лучше контролируют свое поведение на сессиях и в обычной жизни, но у которых установки презрения, обесценивания, пренебрежительной конкуренции с терапевтом идут рука об руку с периодами презрения к себе, отчаяния и суицидальности под влиянием этого презрения к себе. Эти пациенты обычно отличаются сильными параноидными наклонностями, а также имеют склонность оправдывать свое презрительное поведение через интеллектуальные дебаты с терапевтом, которые выражаются в воинственно высокомерном отношении. Это же самое презрение создает тяжелые конфликты на работе, в социальной сфере и в близких отношениях. У таких более высокофункциональных пациентов презрительное поведение и высокомерие выражены менее сильно и не столь подавляющи, как у регрессировавших высокомерных пациентов, тем не менее, для аналитика очевидно, что пациент обращается с ним презрительно, и самому пациенту ясно, что он это делает, так что в краткосрочной перспективе это доступно для исследования в переносе. Однако продолжительный период неослабевающего презрения может подорвать позитивную расположенность аналитика к пациенту, что, на самом деле, является одной из бессознательных целей такого развития в переносе: как мести, направленной на ненавистные родительские образы, так и, в глубине, отчаянной попытки все же сохранять хорошие отношения с аналитиком и не быть покинутым несмотря на свое поведение.

Одна такая пациентка обратилась к нам после ряда предыдущих попыток анализа, каждую из которых она затем высмеивала со своим следующим аналитиком, а также с третьими сторонами, не имеющими отношения к терапии. После начала работы с участником нашей группы она также относилась к нему с сильным презрением и на протяжении длительного времени говорила про него гадости прежде, чем это поведение стало очевидным и его можно было исследовать в переносе. Другая пациентка втайне купила полное собрание дисков с материалами обучающей программы для КБТ-терапевтов и затем на протяжении нескольких недель радостно спорила с терапевтом об ограничениях его аналитически-ориентированного подхода. Проработка этих проблем в переносе, последовательная интерпретация всех последствий и черт высокомерия и презрения пациента могут разрешить эту проблему, однако, это происходит ценой значительной проработки аналитиком соответствующих реакций контрпереноса. Со временем таким пациентам удается нанести значительный урон самооценке аналитика и его уверенности в своей работе.

На самом деле способность выносить свой контрперенос может стать довольно центральной проблемой в таких случаях, в особенности, когда пациент привлекает третью сторону, жалуется родственникам и другим терапевтам, обращается за консультацией, чтобы опротестовать то, как его лечат — в таких условиях сложно сохранять установку технической нейтральности. В некоторых случая может быть необходимо выставить ограничения для поведения пациента, предназначенные восстановить крайне необходимое ощущение безопасности — физической, эмоциональной, профессиональной, юридической — которая необходима терапевту для того, чтобы сохранять свою позицию обеспокоенной объективности. Необходимо защищать способность терапевта оценивать активированные в развитии переноса/контрпереноса разыгрывания и проективную идентификацию.

На всех уровнях нарциссической патологии механизм всемогущего контроля представляет собой важную бессознательную попытку со стороны пациента не дать состояться изменениям, «заморозить» терапевтическую ситуацию для того, чтобы защитить свою идентификацию с патологическим грандиозным Я. На более «высоких» уровнях нарциссической патологии это может приобретать форму идиосинкразических убеждений вроде политических идеологий или крайне личной философской системы даже у людей с в остальном прекрасным тестированием реальности. На рассматриваемом здесь пограничном уровне нарциссической патологии эти персональные системы мысли могут приобретать квази-бредовое качество, а также могут предназначаться для защиты убежденности пациента в своем интеллектуальном превосходстве. Так, один пациент был убежден, что любые чувства любви к женщине будут означать слабость, которая делает его неполноценным, а другой считал себя самым великим художником в своей области и что весь опыт, который свидетельствует об обратном, был подстроен его коллегами по цеху, которые ему завидуют. В итоге эти убеждения не давали терапии хоть как-то повлиять на пациента и защищали его грандиозность. Развитие в переносе «несовместимых реальностей», а также используемая в этом состоянии техника, которая описывалась в более ранней работе (Kernberg, 2004, 2007) может стать важным аспектом анализа переноса в таких случаях.

Непереносимость триангуляции

У нарциссических пациентов в тяжелой регрессии всемогущий контроль может развиваться в контексте непереносимости триангуляции (Britton, 2004). Непереносимость триангуляции — это особенно тяжелое искажение интернализованных объектных отношений, регрессия, в рамках которой пациент неспособен выносить никаких мыслей, которые будут отличаться от его собственных. Роль терапевта заключается в том, чтобы подтверждать видение самого пациента, а также заверять его в реальности и стабильности этого совместного опыта. Любой вклад со стороны терапевта, который расходится с мышлением пациента, дестабилизирует его грандиозное Я и подразумевает злокачественные последствия. В основе своей это представляет собой поиск идеальных симбиотических отношений в диаде, которая не страдает от вмешательства третьего исключенного объекта, а также одновременно с этим отражает хрупкое всемогущество патологического грандиозного Я, которое пытается сохранять абсолютный контроль над переживаемой реальностью. В данном случае архаичные эдипальные конфликты, непереносимость отношений в родительской паре, из которых младенец оказывается исключенным, возникают в переносе в форме завистливого нетерпения к отношениям терапевта со своим собственным внутренним объектом (с его независимым мышлением, теорией, рефлексией о том, что происходит в отношениях с пациентом), что делает отличающиеся перспективы непереносимыми для пациента.

Попытки терапевта привнести взгляды, которые отличаются от таковых пациента, воспринимаются либо как тотальное оставление и отвержение, либо как садистическое вторжение, агрессивная попытка проконтролировать психику пациента. Эта первоначально описанная Бриттоном (Britton 2004) ситуация может наблюдаться даже у пациентов относительно высокого уровня функционирования в рамках континуума нарциссической патологии, где она проявляется в крайне тонких способах отвержения независимого мышления терапевта при помощи утонченных маневров, которые утверждают первоначальные взгляды пациента и вынуждают терапевта уйти во временное эмоциональное убежище. Однако это состояние возникает также и у крайне регрессировавших нарциссических пациентов, которые функционируют на открыто пограничном уровне, где переживание пациентом реальности подвергается таким экстремальным искажением, что находится близко к психотическому.

В этом последнем случае пациент может быть совершенно убежден в реалистичной природе своего эмоционального опыта, в рамках которого поведение пациента могло быть крайне неуместным и, как упоминалось ранее, практически психотическим в контексте его социального окружения. В этом случае любые попытки терапевта прозондировать тестирование реальности могут восприниматься как атака и вызывать яростные попытки пациента избавиться от этого вторжения.

Одна пациентка демонстрировала граничащую с бредом убежденность, что мужчина, который со всей очевидностью ее эксплуатировал и на каждом шагу демонстрировал свое безразличие, был в нее влюблен. Она, в свою очередь, обращалась со своим терапевтом, который на протяжении длительного периода времени конфронтировал ее с этими иллюзиями, так, словно его представление о реальности было совершенно нереалистичным. Функционирование этой женщины во всех остальных областях ее жизни было образцовым. Еще один пациент с тяжелым и заметно пограничным функционированием вел себя на похоронах настолько проблематичным образом, что родственники выдворили его с кладбища. На последующих сессиях он был в ярости из-за непонимания родственниками его сильнейшего страдания, а также агрессивно нападал на попытки терапевта поднять вопрос о том, не было ли действительно в данных обстоятельствах каких-то характеристик в выражении им своей скорби, которые были и впрямь довольно проблематичными и социально неуместными.

Технический подход, который зарекомендовал себя полезным в работе с этими состояниями, заключается в том, чтобы сохранять огромные запасы терпения и последовательно указывать пациенту на то, что любой взгляд, который отличается от его собственного, вызывает сильную боль — такую, словно под сомнение ставится сам пациент, его мышление и его способность справляться с реальностью, так что он должен защититься от такой опасной атаки. В таких случаях пациенту кажется, что терапевт пытается свести его с ума. Аналитику необходимо постепенно проговаривать характер угрозы, которая порождает у пациента панику, страх тотальной дисквалификации способности пациента мыслить, страх перед тотальной покинутостью и одиночеством, страх пациента перед собственной разъяренной реакцией на эту опасную ситуацию, а также перед его фантазиями о садистическом намерении «воображаемой внешней фигуры», которая теперь, похоже, взяла курс на разрушение безопасности раннего опыта пациента, и сговоре терапевта с этим врагом. Из-за отсутствия в таких случаях «психологии трех личностей», которая составляет основу терапевтических отношений, описанная ситуация указывает на ее важность, а разрешение этой тяжелой регрессии ознаменует для таких пациентов важное улучшение.

Концепт «психологии трех личностей» подразумевает представление о терапевтических отношениях как о таких, которые определяются по меньшей мере переносом, контрпереносом и позицией аналитика/терапевта в качестве «исключенной третьей стороны», то есть, той частью личности аналитика, которая способна исследовать отношения переноса/контрпереноса, не погружаясь в них (Kernberg, 2012). Это отражение внутреннего расщепления в эго аналитика в отношениях с пациентом, которое снова и снова «стирается» в разыгрываниях контрпереноса и в развитии проективных контридентификаций (Grinberg, 1979). На более глубоком символическом уровне психология трех личностей относится к эдипальной структуризации аналитических отношений, а также указывает на потенциальную непереносимость эдипальной ситуации в регрессивных симбиотических переносах. На этом символическом уровне пациент становится «исключенной третьей стороной», превращается в младенца, исключенного из отношений родительской пары. Это происходит у описанных Бриттоном (Britton, 2004) пациентов.

 

Экстремальная недепрессивная суицидальность и самодеструктивность

 Тяжелая нарциссическая суицидальность

 Обычно несложно отделить хроническое суицидальное и парасуицидальное поведение при тяжелых расстройствах личности без доминирующих нарциссических черт от нарциссической личности, которая функционирует на откровенно пограничном уровне. Недепрессивное суицидальное поведение при пограничных расстройствах личности обычно имеет импульсивный характер, это эквивалент или симптом острого аффективного шторма, связанный с фрустрирующим, вызывающим ярость или травматическим опытом, или с попыткой получить влияние или контроль над близким родственником или объектом любви/ненависти. В противоположность этому, хроническое суицидальное или парасуицидальное поведеление при нарциссическом расстройстве личности развивается постепенным и целенаправленным образом на протяжении нескольких недель или месяцев, оно подготавливается и осуществляется таким образом, который производит на наблюдателя впечатление холодного и тщательного расчета и часто происходит на фоне в остальном дружелюбного и расслабленного поверхностного поведения. Пациенты с этой крайней степенью тяжести нарциссической патологии отличаются от вышеописанной констелляции, где суицидальное поведение является частью тяжело нарушенного, агрессивного и меняющегося настроения с тяжелыми депрессивными чертами. В их случае суицидальное и парасуицидальное поведение, а иногда даже и тяжелое самоповреждение, возникает на фоне целом стабильного, с виду «нормального» поведения.

С психодинамической и трансферентной перспективы это поведение отражает глубокое и устойчивое агрессивное обесценивание окружающего мира, радикальное обесценивание значимых других и собственного Я, цитируя Грина (Green, 1993b), «негативный нарциссизм», а также глубокое ощущение пациентом собственного превосходства, которое проистекает из преодоления всех чувств страха боли и смерти, всех чувств нуждаемости в других и ощущения всемогущества из-за того, что человек контролирует свою смерть из позиции финальной, абсолютной власти и свободы. Естественно, что такая общая диспозиция в переносе может принимать множество различных форм. Способность терапевта в рамках своей реакции контрпереноса проявлять эмпатию к этой ужасной психологической реальности пациента, к той части пациента, которая идентифицируется с самоубийственным грандиозным Я, может стать ключевым аспектом интерпретации переноса: терапевт по своей природе является врагом этого внутреннего объекта и возникает главный вопрос относительно того, есть ли у терапевта какие-то союзники в психике пациента: есть ли возможность войти в контакт с подавленным, слабым желанием пациента выжить? Основной терапевтической задачей в данных случаях является подчеркивание этого потенциального внутреннего конфликта в психике пациента по мере того, как он активируется в переносе, подчеркивание настоящей битвы между влечением к смерти и желанием жить.

Например, одна из наших пациенток регулярно глотала крысиный яд, чтобы убить себя. Несмотря на тщательные обыски на протяжении ее госпитализации, было невозможно обнаружить источник, из которого она получала отравляющее вещество. Пациентка отрицала постоянное употребление яда, в то время как протромбиновое время неуклонно росло день за днем. В анамнезе у пациентки были тяжелые внутренние кровотечения, которые требовали обширного диагностического и терапевтического вмешательства, а сама пациентка в разгар всего этого сохраняла подчеркнуто спокойное и почти приподнятое расположение духа, которое создавало неверное представление о крайней тяжести ее состояния.

Другая пациентка осуществляла тяжелое самоповреждение, перерезая себе сухожилия, что привело к потере пальцев, и пыталась поджечь себя, что привело к околокатастрофической ситуации, которая угрожала жизни многочисленных жильцов в ее многоквартирном доме. Иногда ее самодеструктивные попытки представляли собой серьезное парасуицидальное поведение — например, глубокие порезы — которое происходило на фоне кажущегося расслабленным и адаптивным поведения пациентки. Еще одна пациентка сходила со своей сестрой по магазинам, провела с ней на первый взгляд прекрасный день и, по возвращению домой, несколько минут спустя удалилась к себе в спальню. Сестра зашла, чтобы отдать ей покупки и обнаружила пациентку с множественными порезами обеих рук, истекающей кровью и нуждающейся в немедленной госпитализации по скорой.

Есть пациенты, которые отрицают свои суицидальные намерения и приготовления, а также сообщают ощущение триумфа от своей способности шокировать своим поведением ничего не подозревающего терапевта. Другие же могут свободно говорить о своей суицидальности, подразумевая, что она находится за рамками их контроля, и что на данный момент у них нет контакта с той частью своей личности, которая желает им смерти. Имплицитные атаки на членов своей семьи и на терапевта, которые подразумеваются в таком поведении, часто остаются бессознательными, но иногда сопровождаются ощущением садистического удовлетворения и триумфа. В то же время пациенты могут бессознательно создавать ситуации, в которых их суицидальное поведение будет на первый взгляд отражать некоторое пренебрежение или недостаточную бдительность со стороны терапевта, и родственники пациента могут приходить в ярость в связи с тем, что они воспринимают как неспособность терапевта сконтейнировать или предотвратить поведение пациента. Некоторые пациенты с триумфом отмечают, что их поведение находится не только за пределами их собственного контроля, но также и за пределами контроля терапевта, что отражает его бессилие и некомпетентность. Все мы имели возможность наблюдать случаи, где члены семьи вступают в неосознаваемый сговор с пациентом чтобы «обвинить терапевта» и «пойти к другому». Пациент, «серийный убийца» терапевтов, переживает бессознательное чувство триумфа в связи с тем, что ему удалось уничтожить еще одного терапевта.

Сочетание тяжелых самодеструктивных наклонностей и антисоциальных тенденций может выражаться в провокационном поведении и сутяжничестве, обвинениях терапевта за то, что тот не был достаточно внимателен к риску тяжелых суицидальных попыток пациента, а также в том, что пациент осуществляет всемогущий контроль над терапевтом посредством того, что вызывает у него параноидные страхи и чувство вины. В данном случае инфильтрированное агрессией патологическое грандиозное Я предоставляет пациенту иллюзорную власть не только над терапевтом, но также и над жизнью и смертью, над болью и страданием, а также через «освобождающую» смерть открывает путь отхода из мира, который пациент не может контролировать.

Синдром «мертвой матери»

 Связанная с предыдущей группа пациентов, которые на первый взгляд выглядят гораздо менее нарушенными, но на более глубоком уровне демонстрируют непреходящую решимость разрушать все отношения, усилия терапевта и, в итоге, даже свое собственное ощущение себя живыми, также отражается в описанном Андре Грином (Green 1993a) синдроме «мертвой матери». При этих состояниях пациент отвергает любые значимые отношения из идентификации с интернализованным имаго мертвой матери, что часто берет начало в раннем опыте отношений с эмоционально недоступной матерью, которая находится в тяжелой депрессии. Пациент пытается бессознательно поддерживать отношения с этой отсутствующей неотзывчивой матерью, бессознательно разыгрывая фантазию, что через свою собственную эмоциональную смерть и утрату собственного Я он воссоединится с идеализированной матерью и окажется защищен от любого дальнейшего страдания. Отказ от своего собственного существования в качестве автономного Я, от своей потребности зависеть от других людей, полное обесценивание всех репрезентаций значимых других в фантазии этих пациентов даст им полный душевный покой, надежность и невозмутимость. Такие пациенты могут на поверхности внимательно слушать интерпретации терапевта, а затем отреагировать на них следующим образом: «Все это очень интересно, но это никак меня не трогает». Их позиция «ну и что?» по отношению к интерпретациям является устойчивой и непоколебимой. Посредством бессознательного разбора на составные части всех отношений, того, что Грин (Green 1993b) называет «деобъектализацией», они оказывают то же самое воздействие, что и пациенты, преобладающей мотивацией в жизни которых являются повторяющиеся тяжелые попытки самодеструкции.

Концепт «деобъектализации» относится к крайним проявлениям влечения к смерти, в силу чего атаке подвергаются те самые психические структуры, которые поддерживают интроективные процессы и позволяют установить Я- и объект-репрезентации во внутреннем пространстве. Высшим проявлением защиты от невыносимого доминирования агрессии над либидинальными инвестициями становится атака на саму способность пациента переживать свой внутренний мир: замирает чувство времени, разваливаются на части агрессивные и либидинальные инвестиции в объект и собственное Я, и психику захватывает полная пустота (Green, 1993b, 2011). С точки зрения Грина такая самодеструктивность выходит далеко за рамки мазохизма. Наш опыт показывает удивительное отсутствие у таких пациентов осознавания как агрессивных, так и либидинальных импульсов. Несмотря на то, что такие пациенты часто могут быть эффективны в работе и поверхностных социальных отношениях, по сути, они являются одиночками, от которых исходит ощущение тотальной изоляции и потери интереса к жизни. Они не находятся в депрессии и первоначальная депрессивная реакция, которую они вызывают в контрпереносе аналитика, со временем смещается в ощущение истощения и пустоты. Если в ходе продолжительной терапии появляется возможность раскрыть их бессознательные попытки умертвить отношения с аналитиком в качестве защиты от тяжелых фрустраций их потребности в любви и зависимости, а также исследовать их агрессивную обиду на предполагаемое безразличие аналитика, его сосредоточенность на себе и безразличное получение удовольствия от собственной жизни, возможно, надежда есть. В наиболее благоприятных обстоятельствах может произойти повторная активация интенсивной примитивной ненависти и зависти и «оживление» интернализованных объектных отношений.

Тяжелые садомазохистические переносы

Третья группа пациентов, с несколько менее тяжелыми проявлениями самодеструктивности предпринимает бессознательные попытки превратить все отношения во враждебные взаимодействия с крайне садомазохистическим обращением. Складывается впечатление, что единственный способ, посредством которого они могут кому-то доверять, заключается в том, чтобы сначала спровоцировать этого человека на атаку. В контексте рамки психотерапевтического лечения эта потребность провоцировать привязанность через враждебность может привести к катастрофическим тупикам и провалам. Эта группа, в отличие от пациентов с синдромом «мертвой матери», где конечной целью является разрушение всех отношений, хотя бы пытается поддерживать какую-то разновидность отношений с терапевтом. В данном случае интерпретативное прояснение терапевтом этих постоянных попыток спровоцировать терапевта на атаку пациента может открыть возможности для модификации этого паттерна. На самом деле в этих случаях мы видим проявления наиболее тяжелой формы негативной терапевтической реакции.

Что касается всех вышеописанных наиболее тяжелых случаев, мы обнаружили, что технические требования включают в себя в первую очередь установление реалистичных условий, в которых может осуществляться терапия. Структура терапии, которая определяется установлением контракта, должна создавать условия, в которых терапевт будет физически, психологически, социально и юридически защищен. Участие семьи в процессе установления условий для терапии совершенно необходимо. В ходе самой терапии может быть необходимо поддерживать постоянные контакты с членами семьи для того, чтобы поддержать и укрепить рамку терапии и реалистичные ожидания. В культуре со склонностью к сутяжничеству — например, в США — особенно важно, чтобы терапевт был надежно защищен от любого риска оказаться вовлеченным в угрозы судебных разбирательств в связи с завершенным или незавершенным самоубийством пациента. Если невозможно установить и поддерживать безопасность терапевта, терапия невозможна. В ходе рандомизированных контролируемых исследований, в которых проводилось сравнение терапии, фокусированной на переносе (TFP), диалектически-поведенческой терапии (DBT) и поддерживающей психотерапией с опорой на психоаналитические принципы (SP), мы обнаружили, что TFP так же эффективно сокращала проявления суицидального и парасуицидального поведения, как и DBT, в противоположность поддерживающей терапии, которая была менее эффективной. В сравнении с DBT и поддерживающей терапией лишь TFP увеличивала способность к ментализации (Kernberg et al., 2008).

Я полагаю, что важно, чтобы в своих отношениях с пациентом и семьей пациента, а также в развитии своего контрпереноса терапевт честно принимал возможность того, что пациент действительно может совершить самоубийство и что терапия, возможно, окажется неспособной это предотвратить. На диагностических сессиях с пациентом и семьей терапевту может быть необходимо открыто признать, что амбулаторное психотерапевтическое лечение несет в себе серьезный и неизбежный риск суицида, учитывая тяжелое состояние пациента, но что оно все же может являться предпочтительным по сравнению с долгосрочной госпитализацией неопределенной продолжительности. Тот факт, что в данном случае надвигающийся суицид невозможно предсказать по проявлениям тяжелой депрессии, а также невозможно предотвратить из-за его глубокой характерологической основы, может быть необходимо четко проговорить вербально, а иногда и зафиксировать в документе, который защищает терапевта с юридической точки зрения. В то же время знание пациента о том, что он не сможет шантажировать терапевта угрозами самоубийства, может снизить вторичную выгоду этого симптома и ограничить ощущение пациентом своего всемогущества. Повторюсь, терапевту необходимо увериться в своей физической, психологической и юридической безопасности для того, чтобы он смог посвятить себя попыткам помочь этим крайне сложным пациентам.

В этих случаях необходимо открыто и спокойно интерпретировать, что пациент, несмотря на то, что он желает пройти психотерапевтическое лечение, которое, он надеется, позволит ему улучшить свое состояние, тем не менее находится под влиянием мощных и деструктивных внутренних сил. Признание объективной озабоченности (исключенный третий) самодеструктивностью пациента сообщает возможность открыто обсуждать деструктивные импульсы, чтобы заверить пациента в том, что терапевт признает тяжесть его состояния и ту власть, которую над ним имеет эта часть. Это дает возможность прояснять и разрешать потребность пациента защитно диссоциировать свою деструктивную часть от его с виду «неунывающего» участия в другие моменты терапии, а способность пациента открыто признавать свою доминирующую самодеструктивную мотивацию становится главной темой для исследования на последующих сессиях.

Важным связанным с этим техническим требованием является исследование очевидного отсутствия у пациента ощущения озабоченности тем ужасным контролем, который имеет та его часть, которая желает ему смерти, над той его частью, которая желает продолжать жить, а также интерес к причинам обесценивания и имплицитной ненависти к той его части, которая хочет, чтобы он остался в живых. В данном случае постепенное исследование опасностей, сопряженных с тем, чтобы оставаться в живых, ужасного страдания, которое подразумевается в потере контроля и превосходства, которые дает идентификация со смертью, необходимость ощущать себя одиноким и покинутым, а также необходимость столкнуться с завистью к тем людям, которые не обречены на такую самоиндуцированную деструкцию, все это может возникнуть в контексте более специфических аспектов инфантильной и детской истории пациента. Иногда пациент бессознательно надеется на всемогущий хороший объект, который спасет его из этого отчаянного состояния, и проецирует свое собственное всемогущество в иллюзорного богоподобного спасателя. Эту фантазию, в свою очередь, тоже необходимо исследовать из-за ее потенциально саморазрушительных последствий.

В разгар всех этих сложностей попытки пациента разрушить терапевта, опорочить его репутацию, продемонстрировать его бессилие, очернить его образ в глазах своих родственников необходимо исследовать как выражение той части пациента, которая по большому счету пытается разрушить сама себя. Обнаружение садистического убийственного внутреннего объекта и завороженности пациента этим объектом, подчинения ему и идентификации с ним, а также яростное подавление его инфантильного Я и стремления к любви представляют собой пугающие аспекты переноса. Они также могут возникать в виде вызывающих сильное беспокойство аспектов развития контрпереноса. Для этого, опять-таки, требуется сочетание объективной безопасности терапевта и «пространства» для проработки его реакций контрпереноса. Выживание терапевта, несмотря на постоянные бессознательные попытки пациента превратить его в садистический и обесцененный объект, терпимость к чувствам фрустрации, обмана, зависти, триумфа и одиночества, которые доминируют в интерсубъективном поле, являются той тяжелой ценой, которую необходимо заплатить для ведения этой терапии, а также материалом, на основе которого можно получить понимание и из которого вырастает как успех, так и провал.

Антисоциальное измерение

 Несмотря на то, что нарциссическая патология с антисоциальными чертами отражает более высокий уровень вовлеченности во внешний мир, чем у наиболее тяжелой группы  вышеописанных нарциссических констелляций, практически полное отсутствие защитных функций суперэго фасилитирует часто неконтролируемое отыгрывание агрессии, которое может с легкостью разрушить терапевтические отношения и представляет собой негативную прогностическую характеристику для любых терапевтических вмешательств. В целом, высокая степень вторичной выгоды и/или наличие тяжелых антисоциальных характеристик представляют собой негативные прогностические факторы в терапии нарциссической патологии, которую мы исследуем (Kernberg, 2007). Мы обнаружили, что терапевту крайне необходимо поставить адекватный диагноз в начале терапии для того, чтобы дифференцировать собственно антисоциальную личность от нарциссических личностей со значительным антисоциальным поведением, а также от синдрома злокачественного нарциссизма: последние два состояния поддаются психотерапевтическому лечению в отличие от собственно антисоциальной личности (критерии антисоциальной личности описаны Hare et al., 1991, Stone [1993] и Kernberg [2004]). После того, как принято решение о том, что, несмотря на сдержанный прогноз, пациенту все же показана терапия, фокусированная на переносе, важно установить такую организацию терапии, которая не только вовлекает членов семьи пациента, но и закрепляет доступ терапевта к внешнему источнику информации, которая может защитить пациента, терапевта и терапию от тяжелого деструктивного поведения, которое отщепляется и не привносится на сессии и отражает долгоиграющую неразрешенную нечестность пациента. Доступ к сторонним источникам информации и возможность ее подтверждения играют в этих случаях решающую роль. Иными словами, антисоциальное поведение с обманчивыми коммуникациями пациента на сессиях может все же поддаваться лечению, если пациент не демонстрирует антисоциальное расстройство личности в строгом смысле. В данном случае доступность «внешней» информации может быть совершенно необходима для того, чтобы защитить рамку терапии и создать возможность анализа «психопатических переносов», то есть, переносов, в которых доминирует нечестность пациента и/или приписывание им нечестности также и терапевту. Терапия, фокусированная на переносе, может быть предпочтительным способом лечения для таких пациентов.

Систематический анализ нечестного поведения становится главным предварительным условием для структурного изменения в таких пациентах. Зачастую для того, чтобы получить доступ к тяжелому отыгрыванию антисоциального поведения и защитить от него пациента, требуется командная структура и готовность терапевта анализировать все симптомы обмана в качестве самого главного приоритета в своих интервенциях. Тот факт, что такому пациенту нельзя доверять в плане сообщения честной информации о том, что происходит в его жизни, о том, что он думает и чувствует, необходимо принять как данность, а сознательные и бессознательные мотивации этой данности необходимо исследовать на сессиях. Очевидно, что обман и нечестность защищают пациента от воображаемых опасностей, которые бы, по его мнению, с ним произошли, если бы он не прибегал к такому нечестному поведению.

Это означает, что тяжелые параноидные черты постоянно присутствуют в виде сознательной и бессознательной мотивации, которая защищает антисоциальное поведение в переносе, а преобразование «психопатических переносов» в «параноидные переносы» является основной тактической целью в лечении таких случаев. Атмосфера на сессиях, по крайней мере поначалу, нередко бывает с виду дружелюбной и отстраненной, но по достижению такой трансформации становится резко параноидной и враждебной. Складывается впечатление, что состояние пациента ухудшается, может усилиться отыгрывание, может показаться, что терапия подвергается большему риску, и все же, возможно, разворачиваются более реалистичные отношения. Сочетание антисоциальных черт и патологического грандиозного Я делает этот переход от психопатического к главным образом параноидному переносу гораздо более сложным и трудоемким.

В ходе этого процесса пациенты могут предпринимать попытку соблазнить терапевта на то, чтобы вступить в сговор с их обманчивым поведением, которое маскируется под более честное сотрудничество с терапевтом. Разумеется, важно сопротивляться такому соблазну и в этих ситуациях может развернуться конфликт между ответственностью терапевта перед пациентом, его собственными моральным ценностями и обществом. В любом случае, любой сговор с антисоциальным поведением влечет за собой высокую цену и, в конечном счете, риск провала терапии. Возможно, предпочтительным вариантом является прервать терапию, когда терапевтические условия становятся несовместимыми с приверженностью терапевта честным и моральным отношениям. Опять-таки, безопасность терапевта представляет собой главнейшее условие, которое определяет, состоится ли терапия, и, на наш взгляд, психоаналитическая терапия — это не место для неоправданного героизма.

Антисоциальное поведение некоторых пациентов выражается в условиях диссоциации. Например, один пациент физически атаковал жену посреди припадка ярости, рационализируя это действие как часть патриархальной идеологии, ожидая, что она будет без вопросов подчиняться его приказам. Это пропитанное садистическим удовольствием поведение постепенно стало эго-дистонным за пределами таких кризисов, но по-прежнему сохранялось несмотря на заявленные чувства вины в другие моменты. Складывалось впечатление, что такие выражения вины и участия, вместо того, чтобы оказывать влияние на этот поведенческий паттерн, продолжали стабилизировать его, замещая возможные репаративные действия, которые могли бы быть продиктованы этими чувствами. В еще одном примере ученый-исследователь фальсифицировал данные своих экспериментов, а затем повторил эти эксперименты, чтобы аннулировать эффект ранее сообщенных ложных результатов. Иногда антисоциальное поведение рационализируется как часть своих особых прав, которые провозглашает патологическое грандиозное Я: один пациент отказывался платить налоги, не подчинялся правилам парковки, а также игнорировал входящую почту до той степени, где последствия этого начали серьезно ему вредить.

Последствия таких поведенческих паттернов в переносе широко варьируют: от общих проекций предвестников суперэго до разыгрывания идентификации со специфическими нечестными или ядовитыми репрезентациями инфантильных объектов или провокационной проверки приверженности терапевта пациенту. В таких случаях развития контрпереноса, в свою очередь, бросают вызов приверженности аналитика пациенту и иногда вызывают парализующее отрицание тяжести ситуации. Ощущение аналитика, что неослабевающая природа антисоциального поведения этого пациента угрожает сделать аналитика в том или ином виде его сообщником, может привести к реалистическому пересмотру того, является ли эта терапия по-прежнему жизнеспособной.

Как упоминалось ранее относительно нескольких случаев, систематическая проработка переноса, связанного с патологическим грандиозным Я, постепенно раскрывает составляющие Я- и объект-репрезентации этой патологической Я-структуры. Одна пациентка демонстрировала синдром злокачественного нарциссизма с хронически лживым социальным поведением, эксплуатирующими отношениями, параноидными реакциями, эксгибиционистским поведением и сексуальным промискуитетом. Она предъявила историю сексуального насилия со стороны близких родственников в детстве, крайне амбивалентные и симбиотические отношения с матерью и фигуру соблазняющего, но дистантного отца. В анализе ее поведение в переносе постепенно сместилось от грандиозной и равнодушной требовательности и обесценивания аналитика к интенсивной негативной терапевтической реакции всякий раз, когда она чувствовала, что ему удалось ей помочь. В ее анализе с частотой четыре сессии в неделю эти эпизоды, где она начинала хуже себя чувствовать из-за терапии и это длилось неделями, поначалу выглядели как проявление бессознательной зависти к способности аналитика ей помочь. Однако постепенно эти эпизоды начали отражать ее растущие параноидные страхи из-за того, что в том, что аналитик ей помогает, содержатся предположительно соблазняющие намерения, что представляло собой проективную идентификацию с сексуальными насильниками ее детства. Это также отражало проекцию соблазняющего и промискуитетного поведения самой пациентки. Позднее возникли ее агрессивные конфликты в связи с зависимостью от недоступной, дразнящей и отказывающей матери. Возросло безответственное обращение пациентки с деньгами, она начала задерживать оплату терапии, что было связано с развитием обиженных депрессий в связи с любой фрустрацией в контексте терапевтического сеттинга, а также разыгрывала отношения между голодным младенцем и отказывающей матерью с соответствующей реверсией ролей в переносе. Теперь репрезентация отказывающей садистической матери отражала еще один паттерн грандиозного патологического Я, который поначалу выражался в ее поведении поддразнивания и отказа по отношению к мужчинам, с которыми она связывалась. На данном этапе терапии впервые проявилось ее чувство вины и депрессивные реакции вследствие осознавания ею того, что ее поведение в переносе обманчиво, что она лжет и скрывает информацию для того, чтобы сохранять иллюзию превосходства над аналитиком. Затем мы смогли постепенно исследовать все эти развития переноса в ее отношениях с мужчинами, что привело к стабилизации и углублению ее любовных отношений. В итоге этой пациентке удалось достичь глубоких изменений своей структуры характера с нормализацией своей способности достичь удовлетворяющих стабильных любовных отношений и эффективного улучшения своего профессионального и социального функционирования.

Терапия этой пациентки началась без предварительного установления особых условий, необходимых для успешного исхода. Ее хроническая нечестность в своих социальных взаимодействиях и безответственность в финансовых вопросах имела тонкий и относительно невыраженный характер, в связи с чем не составляла большой объективной угрозы для окружающих или самой пациентки. В случае многих пациентов с тяжелым антисоциальным поведением, напротив, пассивно эксплуатирующее или агрессивное и инвазивное поведение может действительно угрожать другим людям, обществу в целом и/или самим пациентам. Всякий раз, когда поведение пациента, похоже, начинает угрожать его физическому, психологическому или юридическому выживанию, в качестве необходимого условия для продолжения терапии необходимо выставить ясное ограничение такого поведения. В некоторых случаях может понадобиться доступ к подтверждающей информации из внешних источников — разумеется, с согласия пациента. Например, пациенты с хронической склонностью к обману, которые демонстрируют насильственное поведение по отношению к своим сексуальным партнерам или другим членам семьи, о котором они избегают сообщать терапевту, или пациенты, которые принимают участие в воровстве, распространении наркотиков или других серьезных конфликтах с законом, которые они скрывают от терапевта и которые отражают серьезный риск для самого пациента или других людей, могут потребовать таких интервенций. Такие договоренности могут ограничиваться начальным периодом терапии. Технический подход ТФП в таких серьезных случаях включает в себя установление границ, доступ к внешним источникам информации, открытую коммуникацию с пациентом относительного любого участия третьих сторон, а также постоянную интерпретацию терапевтических последствий того, что терапевт временно отходит от позиции технической нейтральности, если обстоятельства велят ему предпринимать более активные интервенции.

В случае тяжелых вторичных осложнений — например, алкоголизма, наркотической зависимости или тяжелых форм расстройства пищевого поведения, мы обнаружили, что психоанализ или терапия, фокусированная на переносе, не могут быть эффективными до тех пор, пока эти тяжелые формы отыгрывания не взяты под контроль. Существуют разнообразные методы достижения этого, в зависимости от природы осложнений, степени патологии пациента и актуальной опасности в результате этих осложнений.

Говоря о самом общем правиле, злоупотребление алкоголем и наркотиками — но не зависимость — можно допускать в качестве осложнения, с которым можно работать в обычном терапевтическом сеттинге. В противоположность этому, явная зависимость требует либо лечения посредством детокса и реабилитации до начала психоаналитической терапии или психоанализа, либо одновременного старта терапии и реабилитационной программы, в которой допускается прямая коммуникация между командой реабилитационного центра и терапевтом. В данном случае применимы основные терапевтические конструкции, которые мы сформировали в контексте управления соответствующими осложнениями в терапии тяжелых расстройств личности с использовании терапии, фокусированной на переносе — то есть, установление границ и параллельная интерпретация трансферентных последствий отхода от технической нейтральности. Такого рода вспомогательные конструкции становятся частью общей стратегии установления терапевтического контракта и освобождают терапевта, чтобы дать ему возможность сфокусироваться на мире объектных отношений пациента. Итак, если главной проблемой является склонность пациента к обману, но за пределами сессий отсутствует хроническое поведение, которое угрожает самому пациенту или его психосоциальной среде, обычно достаточно обычных терапевтических договоренностей и готовности терапевта работать с преобладанием психопатических переносов на ранних стадиях терапии.

 

Заключительные наблюдения

Я попытался предоставить обзор различных констелляций нарциссических расстройств личности в соответствии с их клиническими проявлениями на протяжении спектра, начиная с относительно высокофункционирующих и организованных форм патологического нарциссизма и заканчивая потенциально наиболее угрожающими его психосоциальному и физическому выживанию, которым все же можно помочь в рамках нашего актуального клинического понимания и терапевтических подходов.

Я поместил бы изложенный в данной статье общий подход к лечению нарциссической патологии достаточно близко к кляйнианской терапии и, в частности, к вкладу Герберта Розенфельда (Rosenfeld, 1987), Джона Стайнера (Steiner, 1993), Рона Бриттона (Britton, 2004) и Биона (Bion, 1957) в исследования нарциссической личности, а также к клиническому и теоретическому вкладу, который внес Андре Грин (Green, 1993a, 1993b) на протяжении многих лет развития концептов нарциссизма смерти, психологии негатива и деобъектализации как проявления тяжелой нарциссической патологии. Мой собственный вклад в технический подход к лечению нарциссической личности, в частности, наиболее тяжелых случаев функционирования на пограничном уровне, представляет собой значительный аспект этого терапевтического подхода, а также технических выводов для развития терапии, фокусированной на переносе, как общего терапевтического подхода для работы с тяжелыми расстройствами личности (Kernberg, 1984, 2004, 2007). В рамках этого общего технического подхода, я полагаю, что к лечению пациентов с тяжелой нарциссической патологией, а также пациентов, которые представляют пограничную организацию личности в целом, необходимо с самого начала терапии подходить с интерпретативной психоаналитической установкой. Ранний анализ переключения примитивных бессознательных диадических отношений в переносе в наиболее тяжелых случаях фасилитирует их психоаналитическое лечение. Этот особый технический подход способствует ментализации и составляет важный аспект технического подхода на тяжелых уровнях регрессии в переносе (Kernberg, 2012). Вкратце, я представил подход, который отражает применение психоаналитической теории патологии, а также техники в работе с широким спектром пациентов, а также, с моей точки зрения, расширяет сферу применения классического психоанализа, которая раздвигается благодаря применению ее расширения — специфического типа психоаналитической психотерапии.

 

Литература

Bion W.R. (1957). On arrogance. In: Second thoughts: Selected papers on psychoanalysis, 86-92. New York, NY: Basic Books.

Britton R. (2004). Subjectivity, objectivity, and triangular space. Psychoanal Q 73: 47-61.

Clarkin J.F., Yeomans F.E., Kernberg O.F. (2006). Psychotherapy for borderline personality: Focusing on object relations. Washington, DC: American Psychiatric.

Green A. (1993a). On private madness. Madison, CT: International UP.

Green A. (1993b). Le travail du négatif. Paris: Minuit.

Green A. (2007). Pourquoi les pulsions de destruction ou de mort?. Paris: Panama.

Green A. (2011). Illusions et désillusions du travail psychoanalytique. Paris: Jacob.

Grinberg L. (1979). Countertransference and projective counteridentification. Contemp Psychoanal 15: 226-47.

Hare R.D, Hart S, Harput T. (1991) Psychotherapy and the DSM-IV criteria for antisocial personality disorder. J Abnorm Psychol 100: 391-8.

Kernberg O.F. (1984). Technical aspects in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. In: Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies, 197-209. New Haven, CT: Yale UP.

Kernberg O.F. (2004). Aggressivity, narcissism, and self-destructiveness in the psychotherapeutic relationship. New Haven, CT: Yale UP.

Kernberg O.F. (2007). The almost untreatable narcissistic patient. J Am Psychoanal Assoc 55:503-39.

Kernberg O.F. (2009). The concept of the death drive: A clinical perspective. Int J Psychoanal 90:1009-23.

Kernberg O.F. (2012). Mentalization, mindfulness, insight, empathy and interpretation. In: The inseparable nature of love and aggression, 57-79. Washington, DC: American Psychiatric.

Kernberg O.F., Yeomans F.E., Clarkin J.F., et al. (2008). Transference focused psychotherapy: Overview and update. Int J Psychoanal 89:601-20

Rosenfeld H. (1987). Impasse and interpretation: Therapeutic and anti-therapeutic factors in the psychoanalytic treatment of psychotic, borderline and neurotic patients. London: Tavistock.

Steiner J. (1993). Psychic retreats: Pathological organizations in psychotic, neurotic, and borderline patients. London: Routledge.

Steiner J. (2008). A personal vie

w of Rosenfeld’s contribution to clinical psychoanalysis. In: Rosenfeld in retrospect: Essays on his clinical influence, 58-84. London: Routledge.

Stone M.H. (1993). Abnormalities of personality. New York, NY: Norton.