Статья переведена и отредактирована по заказу группы партнеров Psy Event в рамках
тренинга: «Didactic Level Training in TFP».

1. Психотический
Утрата тестирования реальности в переносе, которая сохраняется за пределами сессии,
но не сопровождается генерализированной утратой тестирования реальности/психозом.
Выражает регрессию в переносе, ограничивается переносом и подлежит
интерпретативному разрешению, чем отличается от хронической психотической регрессии
пациентов с психотической организацией личности, которые не находились в
психотическом состоянии до начала психоаналитического исследования.
Клиническая виньетка:
Ипохондрическая пациентка начала проходить терапию, фокусированную на переносе, у
очень опытного терапевта, и в ходе этой терапии ее ипохондрические симптомы постепенно
трансформировались в психоз переноса. Пациентка предъявляла хронические
ипохондрические симптомы, жаловалась на зубы — она страдала от зубной боли, которая
не вылечивалась никакими процедурами у стоматолога. Когда она пришла в психотерапию,
основной темой стала ее озабоченность зубной болью, а также тем фактом, что никто не
может ее вылечить: она негодовала по поводу некомпетентности и грандиозности
стоматологов и врачей в целом. В течение нескольких месяцев она обращалась за
лечением к разным стоматологам и постепенно, по мере того, как они связывались друг с
другом и пришли к заключению, что они не могут найти причину ее симптомов, у нее
сформировался бред, что стоматологи вступили в сговор, чтобы жестоко с ней
обращаться, давать ей ложные надежды, в то время как сами договорились продлевать ее
страдание. Затем бред про сговор стоматологов расширился и стал включать в себя
стоматологическую ассоциацию штата, а затем вылился в бред, что и терапевт был в
сговоре со стоматологической организацией и поддерживал их, пытаясь убедить ее, что
никакого сговора нет. У нее развился бред, что терапевт участвует в сговоре, чтобы
заставить ее постоянно страдать от зубной боли. Жестокое обращение с ней
предположительно заключалось в том, что ее отправляли от одного стоматолога к другому,
не помогая ей чувствовать себя лучше. Интенсивность ее негодования и ненависти к
терапевту была так высока, что терапевт счел невозможным справиться с этим
посредством попыток проинтерпретировать такое развитие переноса и решил прекратить
терапию на пике развития психотического переноса. Он отправил ее к другому терапевту,
который занимался поддерживающей терапией в сочетании с антидепрессантами для
снижения тревоги, и ему удалось помочь ей обратиться за консультацией в клинику по
лечению хронической боли, в то время как убежденность в том, что терапевт участвует в
сговоре, постепенно сошла на нет.
2. Симбиотический
Пациент воспринимает лишь полное согласие со стороны терапевта; все остальное
переживается им как агрессивное вторжение, и любое расхождение во мнениях, которое
демонстрирует терапевт, переживается как крайне травматичное. Конфронтация или
интерпретация со стороны терапевта пробуждает катастрофические чувства и тяжелую
агрессию пациента. В типичном контрпереносе терапевт чувствует себя парализованным и
полностью контролируемым. В пациенте и/или терапевте может возникнуть страх слияния.
В контрпереносе у терапевта он может сопровождаться ощущением своей мессианской
исцеляющей силы всемогущей идеальной матери; это может чередоваться со страхом и
сопротивлением поглощению и контролю со стороны пациента. Такой перенос возникает
при тяжелой регрессии пациентов с ПОЛ, особенно у пациентов с ПРЛ.
Клиническая виньетка:
1
У одной пациентки сохранялась почти бредовая убежденность в том, что мужчина, который,
очевидно, эксплуатировал ее и при любой удобной возможности демонстрировал свое
безразличие, был в нее влюблен. Она, в свою очередь, обращалась с терапевтом, (который
на протяжении продолжительного периода времени пытался проконфронтировать ее с ее
иллюзиями) так, словно он нападал на нее, предлагая совершенно нереалистичное
представление о реальности. В других областях своей жизни эта женщина
функционировала на удивление хорошо. Еще один пациент с тяжелым, явно пограничным
функционированием, создал такой переполох на похоронах родственника, что члены семьи
были вынуждены увести его подальше от могилы. На последующих сессиях он был в ярости
по поводу того, что члены семьи не проявили достаточного понимания к его страданию и
яростно атаковал любые попытки терапевта прояснить, не была ли манера пациента
выражать свое горе слишком проблематичной и социально неприемлемой.
3. Шизоидный
Крайне фрагментированный пациент и запутавшийся терапевт. Близость и даже контакт
воспринимается пациентом как нечто крайне болезненное и угрожающее, чего он избегает
— иногда посредством ухода в «психическое убежище». Терапевт чувствует себя
исключенным, он словно натыкается на стену из стекла. Попытки терапевта прояснить
происходящее внутри пациента могут погружать пациента в состояние спутанности,
вызывать у него ощущение вторжения, или, если терапевт пробует предположить
активацию доминирующих актуальных отношений, пациент может выдать реакцию испуга,
словно в него вторгаются, контролируют или пытаются промыть мозги. Терапевт, в свою
очередь, может легко почувствовать, что втянут с теоретизирование вместо того, чтобы
заниматься доминирующими аффективными отношениями.
Клиническая виньетка:
Пациентка, женщина двадцати с небольшим лет, хронически наносила себе порезы
бритвой, чтобы смотреть на кровь, которая появлялась в результате такого поведения. С
детства она пребывала в состоянии полной социальной изоляции, а в колледже с ней
произошел полный провал социального функционирования — она не могла устанавливать
отношения с другими студентами, а уход в фантазийный мир мешал ей концентрироваться
на учебе. С клинической точки зрения степень ее социальной изоляции, разрыв отношений
с родственниками и друзьями, проблемы в учебе, быстрый выход из нескольких
романтических отношений, которые, похоже, вызвали в ней травматические реакции в
самом начале, а также ее почти дезорганизованная речь вызывали вопросы о том, не
страдает ли она шизофренией. После подробного психиатрического освидетельствования
стало ясно, что она представляет собой случай шизоидного расстройства личности и ей
показано лечение в ТФП.
В первые несколько недель терапии после сбора обычных биографических данных
взаимодействие между пациентом и терапевтом выросло в поверхностную, практически
механическую, повторяющуюся коммуникацию тривиальных аспектов ее повседневной
жизни. После двух-трех месяцев лечения терапевту стало казаться, что ему практически
невозможно сконцентрироваться на чем-то на сессиях с ней или использовать доступные
зацепки для того, чтобы перенаправить взаимодействие в русло осмысленной
коммуникации. Попытки расспросить о том, что она чувствует, какие у нее фантазии,
приводили к еще более тривиальным ответам, и терапевт чувствовал раздражение
пациентки в свой адрес, когда она замечала, что он пытается подтолкнуть ее к поиску
новых смыслов в том, о чем она говорила. В то же время она пунктуально приходила на все
сессии и, похоже, не возражала против пустого содержания, которое на них обсуждалось.
Она высказывала туманные комментарии о своей склонности незаметно резать себя и
смотреть, как возникают капельки крови. Некоторые аспекты ее выразительного поведения
иногда имели соблазняющий характер — настолько робкий и преходящий, что они
испарялись к тому моменту, как терапевт мог предположить, что они что-то значат.
2
У терапевта возникали периодические фантазии, что пациентка сосредоточилась на
незаметных порезах кожи и наблюдении за появлением капелек крови для того, чтобы
продемонстрировать себя ему или, возможно, разыгрывая фантазию о том, что терапевт
сексуально нападает на нее, или что он был отцовской фигурой, которой не удалось ее
защитить, но все попытки исследовать ее фантазийный мир ни к чему не приводили.
Складывалось ощущение, что, что бы терапевт ни говорил, это запутывало и
дезорганизовывало мышление пациентки, и мышление терапевта в такие моменты тоже
путалось. Он указывал ей на то, что она воспринимала его попытки понять ее как
вторжение, и что складывалось впечатление, что любые попытки что-то прояснить таили в
себе опасность.
На одной из сессий терапевту было очень сложно поддерживать внимание к тому, что она
говорила. Он следовал за собственными мыслями и внезапно вспомнил фильм, который
посмотрел полгода назад — «Следствие по делу гражданина вне всяких подозрений» — это
итальянский фильм о полицейском инспекторе, который сам был убийцей и убивал
женщин, занимаясь с ними сексом. Ему пришел в голову один образ из этого фильма.
Женщина получила оргазм в позиции сверху, занимаясь сексом с этим полицейским
инспектором, когда он внезапно вытащил нож и перерезал ей горло, а потом смотрел, как
кровь стекает ей на грудь. Эта сцена, пришедшая терапевту на ум, сопровождалась
переживаниями возбуждения и отвращения, после чего последовало испуганное
удивление, что у него появилась такая фантазия в ходе сессии. Следующие несколько дней
он пытался отмахнуться от воспоминаний об этом опыте. Однако затем он осознал, что
повторяющиеся комментарии героини фильма по поводу своего тела и кровоточащих ран, а
также соблазняющие моменты на сессиях с этой крайне заторможенной пациенткой, а
также его ощущение шока от своей садистической сексуальной фантазии отражали
колеблющуюся идентификацию в контрпереносе то с Я-, то с объектной репрезентацией,
которые принимают участие в садомазохистическом взаимодействии. Он также понял, что
ощущение спутанности, которое он часто испытывал, также представляло собой эффект
защитной фрагментации пациенткой всех эмоциональных переживаний. Он сказал, что «в
воздухе» витают угрожающие сексуальные мысли, о которых невозможно говорить.
Несколько недель спустя, когда пациентка упомянула, что у нее были мысли, о которых ей
сложно говорить, она вспомнила мощную фантазию про терапевта, которая регулярно у
нее возникала. У нее было желание, чтобы он ее застрелил и, убив ее, превратился в
убийцу. И затем сожалел бы об этом до конца своих дней. Он никогда не смог бы забыть ее,
и она оставалась бы с ним, пока он жив: она была не против умереть, зная, что станет его
постоянной спутницей до конца его жизни! Эта сексуальная фантазия с регрессивной
эдипальной, а также тяжелой агрессивной доэдипальной садомазохистической и
саморазрушительной подоплекой оставалась в фокусе внимания на протяжении нескольких
следующих месяцев. Данная виньетка проливает свет на тесную взаимосвязь между тем,
что происходило в переносе, и характером контрпереносной фантазии терапевта в ходе
очевидно фрагментированной рассеянной активации специфических объектных отношений.
Этот пример может показаться необычным, но на самом деле это достаточно часто
встречающийся опыт в развитии контрпереноса, когда терапевт выдерживает
фрагментированные отношения шизоидного переноса. Выявление специфических
отношений постепенно трансформирует шизоидный перенос в обычные переносы
пограничной организации личности и облегчает задачу проведения терапии в рамках
общего технического подхода к работе с пациентами с диффузией идентичности.
Специфическая защитная проблема такой фрагментации или рассеивания аффекта
поднимает открытый вопрос о том, до какой степени это чисто психологическое развитие
внутрипсихического мира таких пациентов либо оно отражает более фундаментальную
нейробиологическую предрасположенность к рассеиванию определенных чрезмерно
интенсивных негативных аффектов.
4. Антисоциальный
3
Расщепленные, враждебные и параноидные объектные отношения, которые
характеризуются обоюдной нечестностью, манипуляцией и контролем; пациент
обманывает терапевта и предполагает, что тот ведет себя так же. В контрпереносе
присутствуют либо страх нападения и жестокого обращения, либо фантазия о том, что
терапевт вне закона, и импульс участвовать в нелегальных действиях.
Клиническая виньетка:
Одна из пациенток демонстрировала синдром злокачественного нарциссизма, который
сопровождался хронически лживым социальным поведением, эксплуатирующими
отношениями, параноидными реакциями, эксгибиционистскими действиями и сексуальным
промискуитетом. У нее была история сексуального насилия со стороны близких
родственников в детстве, интенсивные амбивалентные и симбиотические отношения с
матерью и соблазняющий, но дистантный отец. Всякий раз в анализе, когда она
чувствовала, что аналитик ей помогает, она меняла свое поведение в переносе с
грандиозной, отстраненной требовательности и обесценивания аналитика на интенсивную
негативную терапевтическую реакцию. В ее анализе, который проводился с частотой
четыре сессии в неделю, эти эпизоды ухудшения самочувствия в результате лечения,
длящиеся неделями, сначала казались отражением бессознательной зависти к
способности аналитика помочь ей. Постепенно, однако, они начали отражать растущие
параноидные страхи по поводу предполагаемых соблазняющих намерений аналитика,
связанных с оказанием ей помощи, что представляло собой проективную идентификацию с
сексуальными насильниками ее детства. Это также отражало проекцию собственного
соблазняющего и сексуально неразборчивого поведения пациентки. Позже проявились
сильные агрессивные конфликты из-за зависимости от недоступной, дразнящей и
скрытной матери. Усилилось ее безответственное отношение к деньгам, она стала
задерживать оплату терапии, реагировать сильными обидами на любые фрустрации в
терапевтическом сеттинге, что представляло собой разыгрывание отношений между
голодным младенцем и не дающей матерью, с соответствующей реверсией ролей в
переносе. Теперь репрезентация не дающей садистической матери отражала еще один
паттерн патологического грандиозного Я, первоначально выражавшийся в ее дразнящем и
не дающем поведении по отношению к мужчинам, с которыми она вступала в отношения.
На этом этапе терапии у пациентки впервые возникло чувство вины и депрессивные
реакции, вызванные тем, что она осознала свое неискреннее поведение в переносе, ложь и
утаивание важной информации для поддержания иллюзорного превосходства над
аналитиком. Такое развитие переноса удалось постепенно исследовать параллельно с ее
хаотичными отношениями с мужчинами, что привело к более устойчивым и глубоким
любовным отношениям. В конце концов, эта пациентка смогла добиться действительно
глубоких изменений в структуре характера, нормализовав свою способность к достижению
при ятных, ст абил ьных любовных отношений и эффе ктивно улу чшив свое
профессиональное функционирование и социальную жизнь.
5. Нарциссический грандиозный
Либо диада из идеализированного и обесцененного аспекта собственного Я, которые по
очереди приписываются, соответственно, терапевту и пациенту, либо компульсивная
грандиозность с совместной убежденностью в своей способности достичь великих целей и
огромного успеха в терапии. Терапевт может попасть в контрперенос грандиозной
самоидеализации, где он ощущает себя лучшим и единственным в своем роде терапевтом
с фантазией создания «новой и уникальной терапевтической стратегии, разработанной
специально для этого пациента и только для него»; и наоборот, терапевт может оказаться
захвачен неуместным самообесцениванием, где пациент оказывается в позиции
превосходящего Я.
Клиническая виньетка:
4
Пациента, известного музыканта 49 лет, направили к терапевту из-за рубежа. Он хотел
попасть к лучшему терапевту и пройти лечение на другом континенте. На первой сессии
пациент демонстрировал почти полную покорность, рассказывая терапевту, как он боится,
что тот не примет его в качестве пациента. Пациент страдал от сильной наркотической
зависимости и проблем в отношениях. В контрпереносе терапевта очень быстро захватили
фантазии о своем будущем успехе в качестве психотерапевта, лечении и исцелении VIPперсон со всего мира, огромных гонорарах, и он всерьез задумался о том, чтобы снять или
даже купить роскошную квартиру для частной практики в центре города. Сессии были
похожи на продолжающийся медовый месяц, во время которого пациент развивал
идеализированное представление о себе, своей терапии и волшебной власти терапевта над
его успехами.
Через несколько недель наступило медленное и едва уловимое разочарование. Пациент
приписывал положительные изменения в своей жизни исключительно собственной силе
или случайностям, что обижало и разочаровывало терапевта. Он усомнился в ценности
терапии и начал неявно обесценивать терапевта. Терапевта охватили сомнения в том,
достаточно ли он компетентен, чтобы помочь пациенту, и будет ли терапия иметь хоть
какой-то смысл. В другие моменты терапевт чувствовал презрение к пациенту, который
теперь казался ему слабаком, неспособным контролировать себя и держать себя в руках.
6. Нарциссический отстраненный
Полное отрицание любых отношений; пациент отстранен и недоступен, а терапевт
чувствует себя отгороженным от пациента. Пустота, сомнения терапевта в своей
квалификации и способности помочь, ощущение отсутствия какого-либо переноса. Утрата
надежды на какие-либо изменения и сомнения в необходимости терапии. Терапия может
стать интеллектуализированной и быть нацеленной исключительно на когнитивное
научение.
Клиническая виньетка:
Пациент сказал терапевту, что никогда не вступит с ним в какие-либо эмоциональные
отношения, потому что терапевт — профессионал, который выполняет свою работу и
получает от пациента деньги. Он ожидал, что терапевт будет внимательно слушать все, что
у пациента на уме. Пациент бесконечно и нерефлексивно говорил, и не собираясь вступать
в диалог.
В контрпереносе терапевт поначалу чувствовал себя слугой пациента. Со временем он стал
чувствовать себя отстраненным от пациента, не имея возможности вступить с ним в
настоящий контакт — большую часть времени ему было скучно, и он с тоской ждал конца
сессии. Терапевту было очень трудно придумать какое-либо разумное высказывание,
конфронтацию или интерпретацию во время сессии. Он сомневался в необходимости
терапии и чувствовал себя разочарованным и отвергнутым, как будто у него было сильное
желание стать близким другом пациента. Казалось, лечение застыло, ничего не
происходило и никаких перспектив на будущее не намечалось. В конце концов терапевт
осознал собственную враждебность по отношению к пациенту и отметил, что у него
возникло желание отказаться от него, чтобы пациент в полной мере ощутил все трудности
своей жизни.
7. Нарциссический параноидный
Расщепленные, имплицитно агрессивные отношения между грандиозным, избегающим или
обесценивающим идеальным Я и обесцененным терапевтом. Борьба за власть может
привести к тому, что в контрпереносе терапевт почувствует, что либо нанес пациенту
поражение, либо подчиняется его грандиозности и атакам. Могут возникать
многочисленные реверсии ролей.
5
Клиническая виньетка:
Пациент жил в той же профессиональной среде, что и его аналитик, в небольшом городе на
Среднем Западе. Он внимательно прислушивался к любым сплетням о своем аналитике, и в
конце концов придумал историю о его неуместном и нелепом поведении, которую и начал
распространять среди своих знакомых. Эта история обошла всех и, наконец, вернулась к
нему: кто-то рассказал ему ту же самую историю об аналитике, которую он распространил.
И пациент стал параноиком — он испугался, что терапевт узнает об этом и отомстит. В
панике он решил «признаться» аналитику, что именно он был инициатором этой порочащей
сплетни.
Несмотря на интенсивный негативный контрперенос, в котором аналитик испытывал
искушение отомстить, он смог сохранить аналитические отношения и постепенно, в течение
нескольких недель, проанализировать, чем было мотивировано такое поведение пациента,
в которое он (пациент) столь сильно вкладывался. Оказалось, что оно повторяло поведение
матери пациента, которая часто сплетничала о своих знакомых, чтобы уменьшить
значимость некоторых людей, которым она завидовала и, в связи с этим, чувствовала себя
неуверенно. Он включил этот образ и источник силы своей матери в качестве аспекта
своего патологического грандиозного Я и теперь он выражался в отношениях переноса с
аналитиком. Здесь отношения между патологическим грандиозным Я пациента и
проецируемым обесцененным Я трансформировались в специфические отношения между
пациентом, идентифицированным со своей матерью, и проекцией его отверженной и
ставшей жертвой пренебрежения Я-репрезентации в переносе. Сначала терапевт
чувствовал разочарование и предательство (идентификация с преданным и брошенным
сыном). Затем в контрпереносе терапевта сформировалась обесценивающая реакция
мстительного превосходства, которая представляла собой дающую облегчение реверсию
ситуации.
8. Нарциссический мазохистический
Расщепленные отношения между внешне подчиняющимся, но в действительности
грандиозным, скрыто враждебным и контролирующим Я в отношениях с контролируемым
и обесцененным терапевтом. Может сопровождаться всемогущим контролем в адрес
терапевта посредством тяжелого физического или социального самоповреждающего
поведения (негативная терапевтическая реакция).
Клиническая виньетка:
19-летняя пациентка с самого начала своей терапии, фокусированной на переносе,
демонстрировала всепроникающий пессимизм и безнадежность в отношении будущего.
Казалось, она была «милой» пациенткой, спокойной, дружелюбной и разговорчивой.
Однако терапевт все больше и больше чувствовала себя захваченной пессимизмом и
безнадежностью пациентки. Пациентка часто говорила о своем желании умереть и
фантазировала о суициде. Все усилия терапевта помочь пациентке казались бесполезными
и даже усиливали негативное настроение пациентки и ее желание умереть. Все выглядело
так, словно ничто в жизни пациентки не доставляет ей ни удовольствия, ни чувства
позитивной перспективы. Терапевт все больше и больше чувствовала себя парализованной,
безуспешно пытаясь достучаться до пациентки или помочь ей, и ощущала себя полной
неудачницей в профессии. Из своего пессимистического настроя пациентка тонко
обесценила терапевта, заявив, что та не в состоянии помочь ей выжить. В конечном итоге
пациентка предприняла потенциально смертельную попытку самоубийства.
9. Параноидный
Расщепленные параноидные объектные отношения, характеризующиеся обоюдной
враждебностью, недоверием и контролем, ролями жертвы и агрессора, с имплицитной или
открытой реверсией ролей. В сравнении с нарциссически-параноидным переносом, этот
6
перенос в меньшей степени про отношения (про зависимость) и в большой степени про
разрушение.
Клиническая виньетка:
Пациент — бизнесмен, около сорока лет, обратился за консультацией из-за избирательной
импотенции с женщинами из своей социально-экономической и культурной среды, в то
время как проблем с потенцией с проститутками и женщинами из более низких социальных
слоев не испытывал; также в числе жалоб страх своей гомосексуальности и проблемы в
служебных отношениях. Кроме того, он очень много пил, в основном из-за тревоги по
поводу сексуальных отношений с женщинами. Пациент был сыном чрезвычайно
садистического отца, который регулярно избивал своих сыновей и дочерей, и
ипохондрической, хронически жалующейся и покорной матери, которая, по мнению
пациента, ничего не предпринимала, чтобы защитить детей от отца. Сам пациент, второй из
пяти братьев и сестер, считал себя предпочтительным объектом агрессии отца, а также
дразнящего и отвергающего старшего брата. Диагностическое обследование выявило у
него выраженно параноидную личность, пограничную организацию личности и сильные
подавляемые гомосексуальные влечения. Лечение заключалось в психоаналитической
психотерапии с частотой три сессии в неделю.
В какой-то момент терапии г-н К. преисполнился убежденности, что терапевт сплюнул на
улице, когда увидел пациента, идущего по другой стороне улицы. Он сказал это в
нескольких завуалированных комментариях, предполагающих, что терапевт был
недружелюбен или выглядел недружелюбно, и что, приветствуя его в начале сессий,
терапевт выражал раздражение из-за того, что ему приходится с ним работать. Неясность
этих жалоб заметно контрастировала с одним точным наблюдением, которое он изложил с
гневом и негодованием.
Терапевт спросил его, действительно ли пациент убежден, что, увидев его, он сплюнул на
улице; пациент в ярости сказал терапевту, что он и так это знает, и что он не должен
изображать из себя невинность. В ответ на вопрос терапевта, зачем ему плевать на улице и
почему он так ведет себя по отношению к нему, своему пациенту, г-н К. гневно ответил, что
его интересуют не мотивы терапевта, а его недопустимое поведение, которое абсолютно
несправедливо и даже жестоко. Предыдущие попытки терапевта интерпретировать
переживания пациента как выражение недовольства, неодобрения и даже отвращения к
нему как к активации в переносе отношений с его садистическим отцом ни к чему не
привели.
Когда в прошлом терапевт говорил, что г-н К. интерпретирует его поведение так, будто
терапевт обладает личностью его отца, тот с гневом отвечал, что, поскольку с ним плохо
обращался его отец, терапевт теперь чувствует, что может обращаться с ним так же плохо
— он полагал, что точно так же себя чувствуют и коллеги у него на работе. На этот раз он
пришел в ярость, когда терапевт выразил — больше тоном и жестами, чем словами, — свое
полнейшее удивление по поводу предположения, что он сплюнул на улице, увидев
пациента. Г-н К. сказал, что ему было трудно контролировать себя, чтобы не избить
терапевта, и, действительно, терапевт боялся, что г-н К. может напасть на него физически и
в данный момент.
Терапевт сказал г-ну К., что его интерпретация не верна, что он точно не видел его и не
помнит никакого жеста, который можно было бы посчитать плевком. Терапевт добавил, что
в свете сказанного пациенту придется решить, лжет ли ему терапевт или говорит правду, но
терапевт может лишь настаивать на том, что абсолютно убежден в своих словах.
Г-н К., казалось, был озадачен категоричным заявлением терапевта; он словно
почувствовал облегчение от того, что терапевт указал на реальность, а также от его
отношения к нему, которое он не мог не расценить как заботу и честную попытку вести
7
диалог. В то же время он пытался объяснить противоречие между своим наблюдением и
высказыванием терапевта, говоря терапевту, что он, вероятно, не осознавал свое
поведение на улице и посмотрел на пациента рассеянно.
Терапевт настаивал на критической разнице их взглядов на реальность. Он сказал пациенту,
что его обвинение стало кульминацией нескольких недель туманных комментариев о
поведении терапевта, и что, учитывая его рассказ о поведении терапевта на улице, он начал
думать, что один из них двоих, должно быть, безумен. Либо терапевт совершенно не
обращал внимания на свое поведение по отношению к пациенту, либо пациент
систематически неправильно интерпретировал его исходя из своих безумных убеждений.
Терапевт также сказал г-ну К., что его желание избить терапевта и устроить сцену насилия
выражает не только его гнев на поведение терапевта, но и попытку создать в реальности их
взаимодействия драку, которая подтвердила бы его собственное представление о
реальности и успокоила бы его на фоне осознания полной несовместимости их взглядов на
реальность.
Иными словами, терапевт сначала не интерпретировал проективную идентификацию,
активную в переносе. Приписывание пациентом терапевту агрессии, которую он не
осмеливался признать в себе, при попытке контролировать поведение терапевта и вызвать
в нем агрессивную реакцию, которой он боялся, и, в то же время, его попытка
контролировать терапевта как выражение страха перед собственной, теперь уже
осознанной, агрессией, отражает типичную проективную идентификацию. Вместо того,
чтобы интерпретировать этот механизм, терапевт подчеркнул несовместимость их
восприятий реальности как таковую, тем самым указывая на существование психотического
ядра, которое он описал пациенту как безумие, явно присутствующее в сессии, не
локализуя его, однако, ни в пациенте, ни в терапевте.
Реакция г-на К. была драматичной. Он внезапно разрыдался, попросил прощения у
терапевта, заявил, что испытывает сильный прилив любви к нему и что боится
гомосексуального подтекста этой любви. Терапевт сказал ему, что он понимает, что,
выражая это чувство, пациент признает, что его восприятие реальности было нереальным,
что он благодарен терапевту за то, что тот не втянул его в драку, и что в этом контексте он
теперь видит терапевта как противоположность своего настоящего отца — как идеального,
теплого и дающего отца, о котором он так мечтал. Г-н К. признал эти чувства и более
свободно, чем раньше, говорил о своем желании иметь хорошие отношения с сильным
мужчиной.
Терапевт, однако, вернулся к переживанию пациента о том, что он плюнул на улице, когда
увидел пациента. Терапевт был обеспокоен тем, что произошло расщепление, и что
внезапный сдвиг в переносе отражает диссоциацию психотического опыта, а не его
разрешение. Г-н К. очень неохотно продолжал обсуждение, воспринимая терапевта как
обесценивающего. В течение последующих нескольких сессий он чувствовал, что попытки
терапевта вернуться к этому опыту означают отвержение его самого и его желания быть
принятым и любимым.
В конце концов, после проработки этого страха он смог исследовать свои фантазии о
значении предполагаемого обесценивающего поведения терапевта. Оказалось, что, в
отличие от прежних интерпретаций терапевта, предполагающих, что именно перенос на
отца подпитывал его подозрительность, «безумное», оскорбительное поведение терапевта
напомнило ему о лицемерии матери, которая притворялась, что любит своих детей, но при
этом избегала любой конфронтации с отцом. Общий перенос представлял собой
комбинацию примитивного, крайне садистического родительского образа и
предшественника суперэго.
10. Эротизированный параноидный
8
Расщепленные параноидные объектные отношения, отличающиеся сексуальной
стимуляцией и контролем в качестве выражения враждебности и недоверия с
имплицитными и открытыми реверсиями ролей. В сравнении с более истерическим
переносом эта эротизация в меньшей степени направлена на то, чтобы быть любимым или
близким к объекту, но в большей степени — на контроль и подчинение объекта, чтобы
защититься от его атак.
Клиническая виньетка:
Пациентка 30-ти лет имела длительную предысторию стационарного и амбулаторного
лечения. Ее основным диагнозом было ПРЛ — из-за импульсивных порезов,
передозировок, физических нападений на других людей. В ТФП у нее был выраженно
параноидный перенос — она говорила, что не доверяет никому, включая терапевта. Ее цель
в терапии заключалась в том, чтобы обрести контроль над своим импульсивным
поведением, чтобы жить независимо от других людей.
Во время сессии на втором году терапии она резко встала со своего кресла, запрыгнула к
терапевту на колени и начала расстегивать его рубашку. Терапевт держал пациентку на
расстоянии вытянутой руки и потребовал, чтобы она вернулась на место, иначе сессия
закончится. Она сказала, что ему известно, что ее основная проблема — недоверие к
другим людям, и что ей потребовалось больше года, чтобы развить доверие к нему. Далее
она заявила, что если он откажется от секса с ней сейчас, то это будет означать, что она
никогда и никому не сможет доверять. Терапевт отреагировал осознаванием
эротизированной природы переноса, который, в отличие от эротического переноса, лишь
кажется либидинальным и сексуальным, но, на самом деле, стоит на службе у агрессии. Он
сказал, что им обоим известно, что нет более серьезного нарушения границ, чем
вступление терапевта в сексуальные отношения с пациенткой. Далее он сказал, что она
таким образом не проверяет, заслуживает ли он доверия, а скорее пытается доказать его
порочность. Это взаимодействие помогло им приступить к исследованию антисоциальных
аспектов переноса (взгляд на отношения исключительно с точки зрения взаимной
эксплуатации).
11. Идеализирующий параноидный
Расщепленные и идеализированные объектные отношения, для которых характерен
идеализированный терапевт и идеально удовлетворенный и защищенный пациент, который
защищается/отрицает враждебность и недоверие отщепленного параноидного переноса.
Клиническая виньетка:
29-летняя женщина с пограничным расстройством личности с нарциссическими чертами
начала терапию после того, как резко бросила лечение у своего предыдущего терапевта и
пригрозила подать на него в суд за некомпетентность. Во время новой терапии пациентка
была активна и готова к сотрудничеству, в ответ на замечания терапевта она хвалила его ум,
проницательность и заботу. Она неоднократно говорила о своей благодарности и удаче, что
она наконец-то нашла «идеального терапевта», который сможет «решить все ее проблемы».
Когда терапевт попросил прояснить ситуацию, пациентка не смогла сформулировать, что
именно убедило ее в мастерстве терапевта; она лишь смогла сказать, что в его компании
она чувствовала себя «очень безопасно и полной надежд» и убедилась в том, насколько он
глубоко проницателен, заботлив и предан своему делу. В контрпереносе терапевт сначала
почувствовал облегчение от отсутствия агрессии на сессиях, а затем, со временем, тревогу,
осознавая, насколько перенос пациентки оторван от реальности, и уже с тревогой ожидал
появления у нее скрытой паранойи. Этот первоначальный идеализирующий перенос
сохранялся в течение нескольких недель, пока терапевт не сказал пациентке, что ему нужно
перенести одну из их регулярных сессий на несколько недель позже. В одно мгновение
настроение пациентки изменилось. Она была в ярости и вела себя в обвиняющей и
параноидной манере. «Я так и знала!» — воскликнула она, — «вы такой же, как все
9
остальные — безответственный, некомпетентный и равнодушный». Пациентка продолжала
с ненавистью ругать терапевта до конца сессии, не давая ему и слова сказать, после чего
объявила, что отменяет ближайшие сессии и планирует «проконсультироваться с
адвокатом».
12. Пограничный
Пренебрегающая и/или отвергающая мать и отверженный или оставленный ребенок
чередуются с диадой почти симбиотической, но интрузивной, потенциально жестокой
близости и страхом утраты собственного Я или растворением границ эго.
Клиническая виньетка:
Пациентка — женщина около двадцати лет с пограничным расстройством личности и
хроническими, тяжелыми суицидальными тенденциями, сексуальной неразборчивостью,
злоупотреблением наркотиками и провалами в учебе. Центральной проблемой ее раннего
детства было жестокое физическое насилие, которому она хронически подвергалась со
стороны тети по материнской линии при полном невмешательстве ее дистантного отца.
Вначале она демонстрировала интенсивные враждебные реакции, когда ее ожидания и
непосредственные желания не удовлетворялись. Вербальные нападки на терапевта
переросли в повреждение предметов интерьера в его кабинете, что потребовало
установления правил, ограничивающих деструктивное поведение пациентки на сессиях. В
другое время пациентка горько жаловалась на безразличие и холодность терапевта, его,
как ей казалось, садистическое удовольствие от фрустрирования ее потребностей,
жаловалась третьим лицам на его плохое обращение с ней. Иногда пациентка
демонстрировала быстрое переключение между агрессивным поддразниванием,
высмеиванием терапевта, провокационным сидением на его столе и отчаянным плачем,
когда ее просили уйти в конце сессии, поскольку она чувствовала, что ей не хватило
времени, чтобы выразить что-то действительно важное. В другое время она
демонстрировала сильное желание зависеть от терапевта, отчаянно требуя телефонных
контактов и желая увеличить количество сессий. Она высказывала фантазии о том, что
если бы терапевт был кенгуру, то она была бы его кенгуренком, сидела бы в его сумке и в
спокойном настроении наблюдала за тем, как мир проходит мимо. В какой-то момент, узнав
о внезапной трагической утрате в жизни терапевта, пациентка, став крайне обеспокоенной,
пришла на сеанс с огромным букетом цветов, демонстрируя материнскую эмпатию и
утешение тому, кто, по ее мнению, страдал. Лишь на поздних стадиях терапии пациентка
смогла выдерживать эмоциональное осознавание как идеализированных, так и
персекуторных реакций к терапевту, начала испытывать чувство вины за свое агрессивное
поведение, а также желание возместить ущерб, который, в ее фантазии, она могла ему
нанести.
Это, вероятно, типичный случай, когда интенсивность отыгрывания может вызвать
соответствующую интенсивность реакций контрпереноса, и угрозу его отыгрывания, а
также общий вопрос о том, как справляться с таким развитием событий. Интенсивная
ярость и фрустрация этой пациентки, когда терапевт не удовлетворял ее требования о
дополнительном времени, внимании или особых привилегиях, совпадали с ее восприятием
его как садистического, жадного, истязающего объекта — терапевт стал тетей, и пациентка
была полностью убеждена, что терапевт ведет себя как ее тетя. Пациентка была
беспомощной, страдающей, разъяренной жертвой терапевта. И хотя терапевт пытался
сохранить терапевтические границы, он периодически испытывал удовольствие,
отказываясь уступать ее требованиям. С другой стороны, когда пациентка агрессивно
нападала на терапевта, оскорбляя его, в том числе, и в общественных местах, ломая
предметы интерьера в его кабинете, он чувствовал себя беспомощной жертвой
незаслуженной жестокости: теперь она становилась тетей, а он в этой ситуации становился
самой пациенткой.
10
Технический подход терапевта заключался в том, чтобы одновременно прояснять,
репрезентацией кого он являлся в ее массивной проективной идентификации, и с кем
идентифицировалась сама пациентка в своей реакции на этот спроецированный объект.
Активация этих же объектных отношений с реверсией ролей между Я и объектом в
переносе позволила пациентке с течением времени выносить свою бессознательную
идентификацию как с Я, так и с объектом, и признать в себе то, что раньше она могла
только проецировать. Таким образом, использование контрпереноса в анализе
смещающегося переноса позволяет пациенту понять, что происходит в аналитике во время
таких интенсивных взаимодействий, без того, чтобы тот сообщал пациенту реакцию
контрпереноса по мере ее возникновения. Такой технический подход отличается от
реляционного подхода к интенсивному развитию контрпереноса, и может дополнить
кляйнианскую интерпретацию проективной идентификации, фокусируясь на переживаемой
реакции пациента на аналитика, который воспринимается определенным образом под
действием проективной идентификации. Центральное внимание уделяется тому, чтобы
помочь пациенту в понимании активации отношений между Я и объектом.
13. Садомазохистический
Примитивные садомазохистические объектные отношения между садистическим
грандиозным терапевтом/Я и подчиняющимся мазохистическим Я/терапевтом, которые
разыгрываются в чередующихся реверсиях ролей. Пациент по очереди чувствует себя то
атакующим собственное Я, то атакованным терапевтом, то грандиозным, то
обесценивающим себя.
Клиническая виньетка:
Одна пациентка высмеивала своего терапевта за старомодность, и полагала, что он не в
состоянии ее понять. Она относилась к нему с превосходством и холодностью. Затем это
переросло в ощущение, что он агрессивно и бессердечно обесценивает ее, не
воспринимает ее всерьез, холоден и безразличен. За этим быстро последовала жестокая
атака на себя как на неполноценную, бесполезную, безнадежную. В контрпереносе
терапевт ощущал фрустрацию и тщетность, поскольку попытки исследовать садистический,
полный превосходства, перенос неизменно приводили к агрессивной обесценивающей
атаке пациентки на собственное Я.
14. Мазохистический эротизированный
Мазохистический эротизированный неагрессивный, направленный на терапевта; не
нарциссически контролирующий. Он часто возникает у травмированных пациентов,
которые идентифицируются с ролью жертвы сексуального злоупотребления и проецируют
на терапевта роль могущественного абьюзера и агрессора. В данном случае эротизация не
служит ни цели быть любимым (истерический), ни цели контролировать объект
(эротизированный параноидный) — ее можно рассматривать как средство стабилизации
собственного Я посредством проективной идентификации для того, чтобы избавиться от
мучительного интернализованного деструктивного частичного объекта.
Клиническая виньетка:
Молодой психиатр принял 19-летнюю пациентку для первичной беседы в амбулаторном
отделении психиатрической клиники. Увидев пациентку, он был поражен ее эротичным
внешним видом; она была одета в очень короткое летнее платье и откровенно
демонстрировала свое тело. Через несколько минут он был ошеломлен ужасающими
рассказами пациентки: она была жертвой сексуального насилия почти всю свою жизнь,
начиная с семилетнего возраста. Теперь же она работала проституткой, и ее по-прежнему
почти каждый день «насиловали» ее клиенты и сутенеры.
11
В ходе описания пациенткой всех этих ужасных подробностей у терапевта возникла очень
яркая фантазия о том, чтобы заняться сексом с ней прямо в кабинете. Он немедленно
подавил эту фантазию и убедил себя, что, как хороший терапевт, он никогда бы не стал
вести себя так аморально.
Позже, в ходе супервизии, стало ясно, что фантазия терапевта закончилась бы
катастрофой как для него самого, так и для пациентки. У повторно виктимизированной
пациентки развился бы суицидальный или психотический кризис, и ее поместили бы в
стационар, где она могла бы рассказать о случившемся — или сразу же сообщила бы о
злоупотреблениях терапевта в полицию, медицинскую ассоциацию или главврачу больницы.
Все возможные исходы привели бы к серьезному повреждению или разрушению
целостности, социальной и психической жизни двух людей.
Терапевт смог осознать, что идентифицировался с безрассудным и агрессивным
абьюзером, воспринимая пациентку так, словно она «предлагалась» ему. Он смог направить
пациентку к опытному психотерапевту для длительной психоаналитической психотерапии.
15. Истерический — гистрионный
Соблазняющее поведение по отношению к идеализированному недоступному терапевту,
которое может проявляться в форме регрессивного зависимого отношения. В
контрпереносе может обнаруживаться некоторое обесценивание пациента наряду с
ощущением собственной сексуальной грандиозности. Могут возникать реверсии ролей,
когда терапевт кажется более человечным, доступным, заинтересованным в пациенте.
В ядре этого переноса содержится желание пациента получить доэдипальную любовь, что
представляет собой регрессивную защиту от генитального сексуального взаимодействия.
На более высоком уровне организации пациенты не вовлекаются в промискуитет, но
вместо этого отвергают объект, как только он начинает демонстрировать к ним
определенный интерес. На более низком уровне настоящие эротические контакты могут
происходить часто, за ними следует глубокое разочарование, так как это не равносильно
«настоящей любви», либо «настоящая любовь» не следует за контактами. Если же
настоящая любовь следует за сексуальным контактом, пациент в качестве защиты от
инцестуозного взаимодействия обесценивает этот объект, так как объект приравнивается
к родительской эдипальной фигуре.
Клиническая виньетка:
34-летняя пациентка с пограничным расстройством личности и гистрионными чертами вела
себя очень соблазняюще по отношению к своему психотерапевту (который был геем). Он
чувствовал, что она его почти преследует, и старался избегать любых проявлений эротизма
в их отношениях переноса. Однажды пациентка надела обтягивающую футболку розового
цвета с большими золотыми буквами L-O-V-E, напечатанными прямо на груди, которую она,
на первый взгляд, непреднамеренно стала демонстрировать терапевту. Когда тот набрался
смелости и обратился к ее невербальному поведению, она наивно ответила: «Конечно, я
хочу заняться с вами сексом! Это то, чему я научилась в любви: меня не любят, если я не
плачу сексом. А я хочу быть любимой вами».
С этого момента появилась возможность обсуждать в переносе разочарование и отчаяние
пациентки, ее убежденность в том, что она нелюбима и непривлекательна для мужчин (т.е.
проекцию ее пренебрегающего и обесценивающего отца).
16. Зависимый идеализирующий
Частично интегрированные объектные отношения (с отрицанием агрессии) зависимого Я в
отношениях с удовлетворяющей или защищающей идеализированной заботящейся
фигурой.
12
Клиническая виньетка:
60-летний мужчина-академик, недавно получивший должность декана, начал проходить
терапию с женщиной-терапевтом. Основная жалоба пациента — несчастье в браке.
Пациент описывал свою жену-домохозяйку как холодную и безразличную к его
потребностям, рассказывал, что каждый вечер, приходя домой с работы, он застает ее
перед телевизором, и она не готовит для них даже элементарной еды. Во время терапии он
говорил с терапевтом о своем «голоде по заботе» и делился тем, что сессии успокаивают
его и вселяют в него уверенность. С самого начала пациент был чрезвычайно предан
терапии и прилагал все усилия, чтобы почти с религиозным рвением посещать сессии два
раза в неделю, часто отменял ради сессий важные профессиональные встречи, что
вызывало у терапевта удивление, учитывая высокий уровень профессиональной
значимости пациента. В тех случаях, когда терапевту приходилось отменять сессии,
пациент не выражал раздражения или разочарования, и старался сделать все возможное,
чтобы переназначить сессию на удобное терапевту время. В начале лечения терапевт
чувствовала, что не может дать достаточно или удовлетворить ожидания этого
высокообразованного человека. Со временем она осознала чувство того, что он был для
нее «легким» пациентом, который постоянно посещал сессии и всегда вовремя платил.
Изучение своего развивающегося контрпереноса дало терапевту возможность увидеть
уязвимость пациента перед эксплуатацией со стороны женщин в его жизни.
17. Депрессивный
Относительно хорошо интегрированный перенос, отражающий конфликты и защиты
пациента по отношению к агрессии в депрессивной позиции — например, агрессивное Я и
отвергающий терапевт, раскаивающееся Я и раненый терапевт, агрессивное Я и
отвергающий терапевт, раскаивающееся Я и разочарованный терапевт. Обычно
проявляется как комбинация атаки на собственное Я и проекции ее на терапевта, когда
терапевт воспринимается как отвергающий. Пациент не способен выдерживать ситуацию,
в которой он что-то получает от терапевта.
Клиническая виньетка:
Сорокалетняя пациентка начала говорить о возможности прекращения относительно
успешной терапии. Слушая ее, терапевт удивляется тому, насколько она подавлена, и
замечает едва уловимую покорность. Продолжая обсуждать возможность прекращения
терапии, терапевт спрашивает, считает ли пациентка, что она достигла того, на что
рассчитывала в начале, и призывает ее обсудить любые чувства, которые может
испытывать по поводу того, чего не удалось достичь в терапии. Пациентка отвечает, что
осознает, насколько ей помогла терапия, и что она благодарна терапевту. Терапевт
принимает благодарность, а затем отмечает, что мысли и чувства по поводу того, что она не
достигла всего того, что собиралась достичь — это вполне естественно. Пациентка говорит,
что она не допускает таких мыслей. Терапевт предполагает, что, возможно, это вызовет у
нее разочарование в к терапии и в терапевте, возможно, даже гнев — чувства, которых она
предпочла бы избежать. Пациентка отвечает, что теперь она понимает себя достаточно
хорошо, чтобы знать, что наверняка так и есть, но после всего, что терапевт сделал для
нее, она будет чувствовать себя ужасно — эгоистично и неблагодарно — если не будет
испытывать к нему благодарности. Она молчит несколько минут, а затем начинает тихо
плакать. Когда терапевт спрашивает, пациентка признается, что во время молчания она
беспокоилась о том, что терапевт может подумать, что она рассматривает окончание
терапии как отвержение, как способ сказать: «Вы мне больше не нужны»; а это, вероятно,
заставит терапевта чувствовать себя старым или неважным. Конечно, теперь он должен
испытывать желание отвергнуть ее.
18. Конкурирующий депрессивный
13
Относительно хорошо интегрированные объектные отношения, отражающие конкурентные
конфликты и защиты пациента в депрессивной позиции — например, конкурирующее Я и
осуждающего терапевта, конкурирующее Я и побежденного терапевта, конкурирующего
терапевта и неполноценного пациента.
Клиническая виньетка:
1) 25-летний банкир, сын отца-чернорабочего, пришел в терапию с жалобами на
хронически плохое настроение. Со временем терапевт заметил, что пациент никогда не
говорит о своей работе, своих успехах и продвижении по службе, где уважение к нему и его
влияние только возрастают. Когда терапевт обратил внимание пациента на эти упущения,
пациент ответил, что его рабочая жизнь в порядке и не имеет отношения к проблемам,
которые привели его в терапию. Когда терапевт продолжил исследовать нежелание
пациента говорить о своей работе, пациент признал, что он осознает себя необычайно
успешным и получает доход, намного превышающий доход большинства людей своего
возраста, и намного превосходящий доход его отца. В этом контексте он счел «дурным
тоном» говорить о своих финансовых и профессиональных успехах с терапевтом,
человеком, который был ровесником его отца. Терапевт напомнил пациенту, что его возраст
близок к возрасту отца пациента; возможно, он представил, что терапевт будет чувствовать
себя плохо, если будет полностью осведомлен о том, насколько пациент, возможно,
превосходит его в финансовом плане. Поэтому он избегал разговоров о работе и деньгах.
Пациент поразмышлял, а затем признал, что он понимает, о чем идет речь, и
предположение терапевта имеет для него смысл. Он отметил чувство облегчения в ответ на
комментарии терапевта — возможно у терапевта есть деньги или его не волнуют деньги.
Затем его настроение изменилось и он почувствовал себя подавленным, маленьким
неудачником. Терапевт предположил, что, возможно, пациент чувствует себя маленьким,
чтобы избежать осознания той части себя, которой нравилось, что терапевт знает, что он
зарабатывает больше, чем он, той части себя, которая наслаждалась соревнованием и
чувством победы. В ответ пациент сказал, что он понимает, о чем говорит терапевт, но ему
неприятно видеть себя в таком свете.
2) 30-летняя женщина-адвокат пришла на сессию, чтобы рассказать терапевту, что
накануне вечером ее парень сделал ей предложение. На пациентке было обручальное
кольцо. Терапевт обратила внимание на то, что пациентка, кажется, прячет кольцо от
посторонних глаз. Пациентка ответила, что ей не хотелось злорадствовать и «тыкать
кольцом в лицо своему терапевту». При исследовании выяснилось, что пациентка
фантазировала о том, что терапевт — старая дева, женщина, не способная вызвать
сексуальный интерес у мужчин, поэтому ей будет больно слышать об удаче пациентки, как
бы она ни старалась «быть профессиональной».

Статья переведена и отредактирована по заказу группы партнеров Psy Event в рамках
тренинга: «Didactic Level Training in TFP».
Перевод Юлия Моталова Редактор Сергей Парфеньтев.

По материалам Psy Event. info@psy-event.org