Точная диагностика по-прежнему бросает нам вызов и составляет ядро хорошего психиатрического лечения. В сегодняшнем состоянии психиатрии из-за сочетания сил этот вызов для клинициста стал ещё серьёзнее. Эти силы включают и практические факторы, например, ограниченное время диагностической оценки, вопросы, продиктованные системой страхования, а также вопросы направления пациентов на лечение в острых ситуациях. Также в этом участвуют тенденции в нозологии, например, описательный фокус на внешних признаках и симптомах, свойственный сегодняшней официальной системе диагностики. Авторы предлагают свои наблюдения, которые, как мы надеемся, помогут клиницистам, которым приходится иметь дело со сложными диагностическими вопросами в стеснённых обстоятельствах. Поводом к написанию этой работы стала частая встречаемость возникающих в подобных обстоятельствах диагностических ошибок, а также наше убеждение, что рассмотрение симптомов в контексте чувства Я пациента, качества межличностных отношений и уровня функционирования помогает направлять диагностический процесс. (Bulletin of the Menninger Clinic, 77[1], 1-22)

Ниже следуют клинические наблюдения, адресованные психиатрам, которым приходится проводить сложную дифференциальную диагностику, зачастую в условиях ограниченного времени. Такая дифдиагностика часто включает решения касательно немедленных интервенций и планирования лечения. Поводом к написанию этой работы стала частая встречаемость возникающих в подобных обстоятельствах диагностических ошибок, и это наблюдение возникает лишь когда пациент оказывается в более стабильных условия и особенно при более длительном исследовании его состояния. Мы не будем проводить систематический анализ и параллельное исследование диагностических критериев для разных состояний, а лишь выделим те аспекты оценки психического статуса, которые облегчают дифференциальную диагностику в упомянутых обстоятельствах.

Мы обнаружили, что примерно у 50% пациентов, которые попадают в отделение личностных расстройств нашей больницы с диагнозом биполярного расстройства или большой депрессии, не обнаруживается ни того, ни другого, но, скорее, тяжёлое расстройство личности, организованное на пограничном уровне (Kernberg, 1975, 1984), в особенности пограничное расстройство личности (ПРЛ), тяжёлое нарциссическое расстройство личности или различные расстройства, при которых основными симптомами являются рекуррентные суицидальные идеи, парасуицидальные черты и/или антисоциальное поведение, либо в картине которых доминирует острое злоупотребление наркотиками или алкоголизм. Часто встречаются ошибочные диагностические заключения, особенно в случаях с пациентами с выраженными негативистическими чертами, которые отказываются или неспособны предоставить адекватные сведения о себе, либо, порой, могут преувеличивать некоторые симптомы, чтобы добиться госпитализации.

Биполярное расстройство

Клинический диапазон биполярного расстройства остаётся предметом споров (Paris, 2009). Диагноз биполярного расстройства согласно DSM-IV-TR требует по крайней мере одного эпизода большой депрессии и одного маниакального (БР-1) или гипоманиакального (БР-2) эпизода. Крайне важна точная оценка наличия маниакальных или гипоманиакальных эпизодов. Опыт прошлых психиатрических осмотров из-за стандартных вопросов может предрасполагать пациентов к тому, чтобы сообщать сведения, которые подпадают под критерии маниакального или гипоманиакального эпизода, и мы часто видим у некоторых пациентов склонность положительно отвечать на вопросы, имеющее «наводящее» свойство относительно стандартных маниакальных или депрессивных симптомов. Важно набраться терпения и убедиться, что у пациента действительно был один или несколько периодов преобладания необычно эйфоричного, гневного или раздражённого в течение по крайней мере 3-4 дней с сопутствующим ощущением прилива сил, снижением потребности во сне, нарушением аффективного контроля, гиперактивностью и необычным поведением в сравнении с обычной личностью пациента. Такое поведение может включать неадекватную сексуальную демонстративность или активность, откровенно нерациональное распоряжение финансами или другой собственностью, социально неприемлемые взаимодействия с окружающими, а также возможно повышение сексуального влечения одновременно с общей эксцентричностью в поведении и настроении. Симптомы истинного маниакального эпизода часто включают утрату тестирования реальности, что проявляется в поведении, которое не соотносится с социально приемлемыми нормами, без осознавания отклонения от этих норм.

Наиболее частая ошибка, по нашему опыту, состоит в смешении хронической эмоциональной нестабильности и аффективных бурь у пациентов с личностными расстройствами и истинно гипоманиакального или маниакального поведения. В случае маниакального поведения дифференциацию провести легче; здесь очевидная утрата тестирования реальности, наличие галлюцинаций и/или бредовых идей, либо неадекватное социальное поведение обычно приводят к вмешательству других людей, чтобы контролировать пациента, и этих интервенций обычно достаточно для подтверждения утраты тестирования реальности и для достоверной диагностики биполярного расстройства. Таким образом, путаница между ПРЛ и биполярным расстройством обычно сводится к случаям предполагаемого гипоманиакального поведения, которое становится обоснованием для диагностики биполярного расстройства.

Примерно у 19% пациентов с пограничным расстройством личности, однако, биполярное расстройство может быть сопутствующим, и пациент демонстрирует как тяжёлую, хроническую аффективную нестабильность, так и отчётливые гипоманиакальные эпизоды (Gunderson et al., 2006). Чтобы убедиться в наличии или отсутствии ПРЛ в подобных случаях, полезно бывает оценить общую природу отношений пациента со значимыми другими. В случаях чистой биполярной симптоматологии не наблюдается выраженной патологии объектных отношений во время периодов нормального функционирования, и даже хронические биполярные пациенты, страдающие от маниакальных и больших депрессивных эпизодов, сохраняют способность к глубоким отношениям, стабильность в отношениях с окружающими и способность адекватным образом оценивать себя и других значимых людей в своей жизни (Stone, 2006).

В сравнении с этим, при тяжёлых личностных расстройствах с синдромом диффузии идентичности существует выраженная неспособность к глубоким взаимоотношениям, нехватка интеграции Я-концепции, а также тяжёлые, хронические противоречия в оценке себя и окружающих, хронические межличностные конфликты и сложности с поддержанием стабильных обязательств в работе, профессиональной сфере и в близких отношениях.

Сочетание отсутствия аффективной стабильности, отсутствия значимых и зрелых отношений с другими и нестабильность в работе или профессиональной сфере, в любовных отношениях и в самооценке подтверждают диагноз тяжёлого расстройства личности, даже если, в то же самое время, присутствует подлинная симптоматология биполярного расстройства 1 или 2 типа. Словом, наличие стабильной и выраженной незрелости во всех объектных отношениях, эмоциональной незрелости в целом вне подлинных эпизодов маниакальной, гипоманиакальной или депрессивной симптоматологии характерно для пограничного расстройства личности.

Терапевтические следствия этой дифференциации заключаются в однозначных показаниях к психофармакологическому лечению с помощью стабилизаторов настроения в случае биполярных пациентов и, в целом, при большом аффективном расстройстве в отличие от преобладающей потребности в адекватных психосоциальных и психотерапевтических интервенциях в случае тяжёлых расстройств личности (American Psychiatric Association, 2001).

Большой депрессивный эпизод

Дифференциальная диагностика между эпизодом большой депрессии и хронической дистимической реакции при пограничном расстройстве личности представляет больше трудностей, но в целом осуществима, если доступен достаточный объём времени для прояснения четырёх основных сфер симптомов.

Первая сфера — психические симптомы депрессивного спектра расстройства. При больших депрессиях существует значительное замедление процессов мышления и психомоторного поведения пациента, выраженное снижение настроения, которое варьируется между глубокой печалью и полной недоступностью каких-либо чувств с ощущением полного онемения чувств в самых тяжёлых случаях. Обычно мыслительные процессы имеют выраженное самоуничижающее и самообвиняющее качество, а не фокусируются на обвинении других. Пациент может демонстрировать тяжёлое чувство вины, которое может варьироваться от хронического преувеличения любых реальных дефицитов или недостатков пациента, которые он в себе видит, до бредового самообесценивания и самообвинений. Это сочетание хронического замедления поведения, сниженного настроения и самообесценивания в течение периодов протяжённостью от нескольких недель до нескольких месяцев в сочетании с регулярными дневными колебаниями симптомов, — когда пациент чувствует себя хуже по утрам, и к вечеру настроение постепенно улучшается, причём такие циклы стабильно повторяются в течение многих недель, — характеризует типичный большой депрессивный эпизод.

В то время как может быть очевидно, что такие симптомы типичны для большого депрессивного эпизода, по нашему опыту, многие пациенты склонны реагировать на стандартные вопросы поспешной оценки психического статуса таким образом, что у диагноста складывается впечатление, что пациенты страдают от этого синдрома. Клиницисты и/или пациенты выражают склонность к диагнозу по Оси I, поскольку эти состояния лучше вписываются в планы лечения острого состояния, основанные на фармакологических интервенциях, а также несут в себе меньше стигмы, чем расстройства личности. Зачастую пациенты могут заявлять, что они чувствуют хроническую беспомощность и безнадёжность, которая отражает общую депрессивную подавленность. Однако, когда пациентам задают вопрос, в связи с чем они испытывают безнадёжность и как проявляется их беспомощность, пациентам трудно ответить на это так, чтобы это гармонично сочеталось с их самообесцениванием, и, наоборот, в случае тяжёлых личностных расстройств с характерологически обоснованными дистимическими реакциями пациенты отвечают обвинениями и яростью по отношению к другим, и при этом аффект выглядит скорее как гневный, нежели депрессивный.

Это преобладание гневных реакций при сохранении общей самообесценивающей депрессии довольно характерно для личностных расстройств и должно вызывать вопрос о наличии предполагаемой депрессии. В случае большой депрессии пациенты устраняются от социальных контактов и чувствуют себя хуже, когда предпринимаются попытки подтолкнуть их к социализации; у пациентов с большой депрессией преждевременные попытки воодушевить их имеют обратный эффект и, фактически, повышают суицидальные тенденции. Депрессивные реакции у пациентов с личностными расстройствами обычно менее выраженные и нерегулярны в своих проявлениях и длительности. Они могут внезапно меняться день ото дня, даже от часа к часу, и на них отчётливо влияет как позитивным, так и негативным образом социальное окружение пациента. Сдвиги в симптоматологии в соответствии с различными социальными обстоятельствами — например, если пациент явно более подавлен в течение недели, но на выходных в присутствии друзей активно вовлекается в социальные взаимодействия, возвращаясь после вновь к депрессивному состоянию, — характерны для личностного расстройства с характерологической депрессией (дистимического расстройства — часто встречающейся формы хронической, характерологической депрессии), а не для большой депрессии.

В целом, выраженное пренебрежение пациента относительно внешности, неспособность выполнять повседневную деятельность, плохой уход за собой — в контексте упомянутых выше психических симптомов всё это больше характерно для большой депрессии. Опять же, быстрые сдвиги в поведении пациента в условиях желаемых социальных взаимодействий более характерно для симптомов характерологической депрессии и при личностном расстройстве.

Вторая сфера исследования при дифференциальной диагностике — оценка личностной структуры, предшествовавшей началу депрессивного эпизода. Пациенты с тяжёлым нарциссическим расстройством личности, пограничным расстройством личности, гистрионным расстройством личности и мазохистическим/депрессивным расстройством личности подвержены тяжёлым дистимическим реакциям, которые характеризуются тем, что у них часто бывают дни в депрессивном состоянии, которое по своей интенсивности, стабильности и длительности не достигает уровня больших депрессивных эпизодов. В таких случаях обычно наблюдается анамнез хронических и многолетних незначительных депрессивных эпизодов или дистимических реакций, отсутствие светлых периодов по крайней мере месячной длительности, когда пациент вовсе не испытывает депрессии, поэтому дистимические симптомы обретают относительную стабильность в психическом равновесии таких пациентов. Есть пациенты, которые сообщают, что они в депрессии в течение всей своей жизни, и такие пациенты обычно демонстрируют признаки серьёзных личностных расстройств. Но такие симптоматические особенности следует дифференцировать от характерологических черт мазохистической/депрессивной личности. Однако, у определённого процента пациентов с большой депрессией, вероятно, около 30%, может устанавливаться хроническая рефрактерная депрессия, сохраняющаяся в течение многих лет (McGrath & Miller, 2008; Rush et al., 2006). В таких рефрактерных случаях могут наблюдаться хорошо описанные симптомы большой депрессии и характерное отсутствие ответа на любые психофармакологические и другие физические лечебные интервенции. Некоторым из этих пациентов может становиться значительно лучше в течение нескольких недель после электросудорожной терапии, но затем часто к ним возвращается хроническая депрессия. В таких случаях особо важно проводить корректную диагностику, поскольку у некоторых пациентов с «рефрактерной» депрессией может быть характерологическая депрессия, при которой может помочь адекватная психотерапия, и важно дифференцировать эти черты в случаях «двойной депрессии». Гундерсон с коллегами (2004) обнаружили, что частота ремиссий в течении большого депрессивного расстройства значительно ниже при сопутствующем ПРЛ. Однако, на частоту ремиссий в ПРЛ не влияет наличие сопутствующего депрессивного расстройства.

Третья сфера исследования, которая облегчает дифференциальную диагностику между большой депрессией и характерологическими дистимическими реакциями, включает следующие нейровегетативные симптомы, указывающие на большую депрессию: тяжёлая бессонница, в особенности регулярные утренние пробуждения ранее привычного времени; потеря аппетита со значительной потерей веса; стабильная утрата сексуального влечения; возможная импотенция у мужчин и прекращение менструаций у женщин; хронический, тяжёлый запор (с учётом того, что он может быть, конечно же, вторичным вследствие приёма антидепрессивных препаратов); повышенная чувствительность к холодной температуре и, в тяжёлых случаях, типичное «маскообразное» выражение лица при тяжёлой депрессии. Есть пациенты с атипичной большой депрессией, у которых депрессивное настроение ухудшается к вечеру, а не утром, и которые демонстрируют склонность к гиперфагии и набору веса. Такие случаи следует оценивать очень внимательно с учётом психических симптомов депрессии, упомянутых выше, прежде чем делать окончательные выводы. Пациенты с генетической предрасположенностью к аффективным расстройствам могут демонстрировать нейровегетативные симптомы даже при относительно более лёгкой депрессии в рамках большого депрессивного расстройства.

Четвёртая сфера диагностической значимости при оценке депрессии — анализ средовых триггеров, которые могли предшествовать депрессивному эпизоду. Обычно при хронических дистимических, характерологических реакциях средовые факторы бывают на удивление незначительными, в то время как пациент уделяет непропорционально много внимания их символическому значению. При большой депрессии обычно не наблюдается таких прямых взаимоотношений между средовыми триггерами и депрессией, хотя может встречаться сочетание мощной генетической предрасположенности и средовых триггеров.

В заключение, что касается этих четырёх сфер исследования, чем более выраженны психические и нейровегетативные симптомы, тем больше вероятность большой депрессии; чем более преобладает личностная предрасположенность и средовые триггеры, тем более вероятно дистимическое расстройство (характерологическая депрессия). Есть пациенты, однако, которые демонстрируют «двойную депрессию» — иначе говоря, острый эпизод большой депрессии в контексте хронической характерологической депрессии. Такие случаи требуют, во-первых, лечения эпизода большой депрессии. Лишь после разрешения этого эпизода психофармакологическими и/или другими физическими методами становится возможной точная и полноценная диагностика, постановка прогноза и разработка плана лечения для характерологически основанного дистимического расстройстваю

Самодеструктивное поведение при большой депрессии и при личностных расстройствах

Важный прогностический и терапевтический вопрос, касающийся всех случаев депрессии и тяжёлых личностных расстройств, заключается в наличии суицидальных тенденций и парасуицидального поведения. В целом, острое и хроническое парасуицидальное поведение, например, нанесение порезов или ожогов, в особенности в условиях интенсивной эмоциональной ажитации, приступов ярости или острой фрустрации, типично для тяжёлых личностных расстройств, особенно для пограничного расстройства личности. Выраженная суицидальность может присутствовать в контексте депрессии, но она не ограничена этим состоянием. Примером суицидальности у недепрессивного пациента является опасная, хроническая, методичная подготовка к тяжёлой суицидальной попытке, что можно видеть у пациентов без симптомов депрессии, но с синдромом злокачественного нарциссизма, при котором суицид может восприниматься как окончательный триумф над окружающими, мотивацией к чему может служить интенсивная зависть. И данный тип хронической суицидальной тенденции, и повторные острые суицидальные попытки в состоянии фрустрации или гнева у пограничных пациентов — типичные проявления тяжёлых личностных расстройств. Последний тип может возникнуть «как гром среди ясного неба» и быть связан со вспышкой ярости без фоновых симптомов большой депрессии. Пациенты, демонстрирующие хроническое суицидальное и парасуицидальное поведение без депрессии, требуют высоко специализированного психотерапевтического лечения. Многим из этих пациентов можно эффективно помочь лишь с помощью интегративной когнитивно-поведенческой терапии (диалектическая поведенческая терапия; Linehan, 1993), психодинамической психотерапии (психотерапия, фокусированная на переносе; Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2006) или терапии, основанной на ментализации (Bateman & Fonagy, 2004).

В сравнении с такой картиной, которую можно наблюдать при личностных расстройствах, суицидальные попытки в контексте симптомов тяжёлой депрессии типичны для больших депрессивных расстройств и требуют внимательной диагностической оценки обстоятельств, в которых возникает суицидальное поведение. Те виды суицидальности, которые обычно находят у пациентов с личностными расстройствами, которые мы только что рассмотрели, чаще всего можно лечить психотерапевтически в амбулаторных условиях. Однако, суицидальные попытки в контексте большой депрессии имеют серьёзные следствия для прогноза; требуют немедленного начала систематического психофармакологического лечения; могут требовать госпитализации; а также с пациентами, которые не отвечают на другие виды лечения, могут потребовать электросудорожной терапии. Несмотря на такое общее разделение в предъявляемых симптомах и лечении между пациентами с характерологической депрессией и пациентами с большой депрессией, есть пациенты с тяжёлыми личностными расстройствами, которые могут демонстрировать депрессивное настроение в сочетании с суицидальным поведением, которое также требует начала психотерапевтического лечения для личностного расстройства. Следует помнить, что примерно 10% пациентов с пограничным расстройством личности совершают суицид.

Диагностика конкретного эпизода депрессии, будь то в рамках большого депрессивного синдрома или хронической дистимической реакции, связанной с характерологической предрасположенностью при тяжёлом личностном расстройстве, требует больше времени и более трудна, чем оценка наличия у пациента гипоманиакального или маниакального поведения. В то время как дифференциация между тяжёлым личностным расстройством и биполярным расстройством на практическом уровне требует лишь точной дифференциации касательно гипоманиакальных или маниакальных эпизодов, дифференциация характерологической депрессии и большой депрессии требует учёта всех критериев. При адекватном анализе этих критериев диагностическое различие не должно представлять проблем. Лечение всех аффективных расстройств сфокусировано на антидепрессантах и стабилизаторах настроения с добавлением нейролептиков в случае выраженной тревоги или осложнений в виде галлюцинаторных или бредовых симптомов. По нашему опыту, в особенности, при суицидальных тенденциях, лечение антидепрессантами также подтверждает свою эффективность, но психотерапевтическое лечение, как упомянуто выше, является центральным фокусом работы клинициста.

Иногда, к сожалению, ошибочные диагнозы отражают не клинические критерии, а социальные влияния, например, отказ третьих лиц, которые платят за лечение, от поддержки лечения для личностного расстройства и настаивание на изолированном лечении аффективных расстройств. Также диагностику большой депрессии или биполярного расстройства как «химического дисбаланса», что воспринимается как «предпочтительный» диагностический вывод, могут поддерживать всё ещё распространённые предрассудки и страхи пациентов и их семей перед рассмотрением психологических конфликтов, связанных с тяжёлыми личностными расстройствами. И всё же Лекесне и Херш (Lequesne, Hersh, 2004) обнаружили, что состояние пациентов с ПРЛ лучше, когда диагноз обозначен и описан. Поскольку на сегодняшний день доступны эффективные методы лечения личностных расстройств, такие ошибочные диагностические выводы определённо наносят вред. Они откладывают время начала адекватного лечения и подвергают пациентов с тяжёлыми личностными расстройствами дополнительным ненужным рискам, например, тем, что связаны с психофармакологическими подходами, которые дают пациентам, неспособным к ответственному приёму таких препаратов, дополнительные возможности для суицидального и парасуицидального поведения. Вероятно, нет смысле снова повторять: адекватная диагностика это первый шаг к эффективному лечению.

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью

Ещё одно относительно часто встречющееся и зачастую сложное дифференциальное различие приходится проводить между тяжёлым личностным расстройством, особенно пограничным расстройством личности или нарциссическим расстройством личности с антисоциальными чертами, функционирующим на явно пограничном уровне, и расстройством дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у подростков и взрослых. Выраженную невнимательность, неспособность сконцентрироваться, наличие проблем в школе и на работе и/или гиперактивность/импульсивность при СДВГ можно спутать с нарушением способности к учёбе и работе, импульсивностью и эмоциональной лабильностью при тяжёлом личностном расстройстве. Эти два вида расстройств порой встречаются в сочетании, но в большинстве случаев пациента характеризует лишь один из этих диагнозов, поэтому риск ложной диагностики высок.

Диагноз СДВГ должен быть подтверждён сведениями из семьи и из школы пациента касательно симптомов невнимательности и/или импульсивной гиперактивности с раннего детства, которые перекрывают иные симптомы, характеризующие личностное расстройство. Способность к относительно нормальной адаптации в социальной жизни в школе и к хорошим отношениям с родителями при стрессе, связанном с академическими трудностями, скорее указывает на диагноз СДВГ. Отсутствие значительного антисоциального поведения с раннего детства, способность к установлению глубоких дружеских отношений и преданности, а также нормальная интеграция идентичности поддерживает диагноз СДВГ, даже если присутствует раздражительность, депрессивные реакции и взрывной гнев при встрече с последствиями когнитивных затруднений. Способность к глубоким межличностным отношениям, озабоченность по поводу собственного функционирования и отношений и способность к установлению честных и надёжных отношений с терапевтом характеризует простую картину СДВГ во взрослом возрасте в дополнение к терапевтическим тестам с применением препаратов-стимуляторов, которые быстро и значительно улучшают симптомы СДВГ.

Тяжёлая патология объектных отношений с выраженной неспособностью к установлению дружеских отношений с раннего детства, значительные трудности дома с родителями и сиблингами, которые сочетаются с тяжёлыми нарушениями идентичности при оценке в клинических интервью, а также возможные возможное хроническое антисоциальное поведение с раннего детства говорят в поддержку личностного расстройства, в особенности если диагноз СДВГ предполагался лишь в позднем подростковом или молодом взрослом возрасте как попытка объяснить тяжёлую неуспеваемость в школе, эмоциональную лабильность и раздражительность относительно задач и человеческих отношений.

Дифференциальную диагностику СДВГ от биполярного расстройства облегчает эпизодическая природа биполярного расстройства, которое имеет отчётливые периоды нормального функционирования, прерываемые хорошо задокументированными гипоманиакальными или маниакальными эпизодами вместе с обычной дифференциальной диагностикой большой депрессии и хронического дистимического расстройства. В случаях, когда наблюдаются трудности с научением, также следует рассматривать вероятность нарциссического расстройства. В случае нарциссической личности, функционирующей на явно пограничном уровне, грандиозность, заслуженность, чрезмерная зависть и крайне выраженное отсутствие глубоких отношений позволяют дифференцировать это состояние от СДВГ. Кроме того, в случае нарциссического расстройства личности можно видеть характерный контраст между отличным когнитивным функционированием в сферах, в которых пациент считает себя превосходящим других и достаточно одарённым для выполнения задач без усилий, и полной несостоятельностью в других сферах, где требуется интенсивное научение и преодоление сложностей, а также где пациент реагирует обесцениванием на то, что не может достичь легко.

В этом процессе клинической оценки состояния нейропсихологическое и проективное психодинамическое тестирование может предоставить дополнительные значимые сведения. Проективное психодинамическое тестирование даёт дополнительную важную информацию касательно природы и тяжести личностного расстройства, в то время как значительные неспецифические, но диффузные указания на когнитивные ограничения и расстройство научения указывает на СДВГ. Нет однозначных сведений о том, можно ли считать обоснованным диагноз СДВГ, впервые поставленный во взрослом возрасте пациента, в отсутствие подтверждающих данных от нейропсихологического тестирования.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Ещё один важный вопрос дифференциальной диагностики касается различия между пограничным расстройством личности и посттравматическим стрессовым расстройством. В 1990-х годах возникло движение, которое стало рассматривать ПРЛ не как самостоятельную сущность, а как неверно понимаемую форму ПТСР (Herman, 1992). Однако, обзор литературы показывает, что лишь у одной трети популяции с ПРЛ в анамнезе присутствует тяжёлое и протяжённое насилие, более того, лишь у 20% людей с анамнезом серьёзного насилия развивается серьёзная психопатология во взрослом возрасте (Paris, 2008). Возможное смешение ПРЛ и ПТСР проистекает из факта, что прошлый травматический опыт или длительная, повторная травматизация, которая может иметь сексуальный, физический или психологический характер, в особенности в раннем детстве, составляет важный этиологический фактор в развитии тяжёлого личностного расстройства, в особенности — пограничного расстройства личности.

Типичные симптомы ПТСР возникают в течение первых 6 месяцев после травматического события и могут сохраняться до 2-3 лет после события. Эти симптомы включают бессонницу, раздражительность, вспышки гнева, трудности с концентрацией внимания, гипербдительность, чрезмерно выраженную реакцию испуга, а также интенсивное перепроживание травмы в виде ночных кошмаров, «флешбеков» и повторяющихся воспоминаний о травме. Развитие других симптомов через много лет после реальной или предполагаемой травмы, включая симптомы соматизации, диссоциативные симптомы, эмоциональную лабильность, импульсивность, самодеструктивное поведение и, в особенности, хронические межличностные трудности с признаками эмоциональной незрелости — это симптом структурированного личностного расстройства, которое может произрастать из травмы или сочетания личностной предрасположенности и травматического опыта.

Эта дифференциация важна с терапевтической точки зрения: лечение ПТСР требует психотерапевтического подхода, который облегчает контролируемое перепроживание и проработку травматического опыта в контексте безопасных и стабильных терапевтических отношений. В сравнении с этим, когда травматический опыт становится лежит в основе личностного расстройства, бессознательные конфликты, запускаемые травмой, обычно принимают форму бессознательной идентификации с травматическими отношениями, то есть бессознательной идентификации и с жертвой, и с агрессором. В лечении этих пациентов с помощью психотерапии, фокусированной на переносе, им нужно помочь развить осознание этой двойной идентификации и разрешить её в ходе анализа переноса. Этот подход значительно отличается от подхода, необходимого в лечении ПТСР (Koenigsberg et al., 2000).

Нарциссическое расстройство в сравнении с пограничным расстройством личности

Заключительное и важное дифференциальное диагностическое различие касается разделения нарциссического расстройства личности (НРЛ), функционирующего на пограничном уровне в аспекте недостаточной интеграции идентичности. В сравнении пациентами с ПРЛ, которые демонстрируют разные аспекты собственного внутреннего мира в разные моменты времени, пациенты с НРЛ на пограничном уровне маскируют фрагментацию и слабость своей идентичности под хрупким и неустойчивым грандиозным Я, которое они демонстрируют миру и самим себе (Kernberg, 1992). Пациенты с тяжёлым нарциссическим расстройством личности могут демонстрировать симптомы, поразительно похожие на симптомы пограничных пациентов: общую импульсивность, выраженную хаотичность в отношениях со значимыми другими, тяжёлые нарушения в способности к работе и эмоциональной близости, а также парасуицидальное и самоповреждающее поведение. Помимо этого, такие пациенты также склонны к антисоциальному поведению, которое, таким образом, также требует дифференциальной диагностики с разными видами нарциссической патологии с разными уровнями выраженности антисоциальных черт (см. ниже).

Наиболее важные отличительные особенности касаются, во-первых, трудностей пациентов с НРЛ касательно принятия любых зависимых отношений, выраженной нехватки инвестирования в отношения со значимыми другими за исключением эксплуататорских или паразитических отношений, а также отчуждённость, которая контрастирует с выраженно амбивалентными и в то же время цепляющимися отношениями пациентов с пограничным расстройством личности. Во-вторых, пациенты с НРЛ демонстрируют довольно экстремальные флуктуации между тяжёлым чувством неполноценности и никчёмности и соответствующими депрессивными реакциями, с одной стороны, и неадекватным чувством превосходства и грандиозности, которое показывает их презрительное и отвергающее поведение по отношению к другим, включая терапевта. Пограничные пациенты могут колебаться в своих отношениях между цепляющейся зависимостью и идеализацией, с одной стороны, и гневным отвержением и дисквалифицирующим настроем, с другой стороны, но они не демонстрируют хронически презрительного и отвергающего отношения, которое свойственно нарциссическим пациентам. В-третьих, вследствие этих характеристик, наиболее тяжёлые нарциссические пациенты, функционирующие на выраженно пограничном уровне, обычно социально изолированы, даже если внешне они принимают участие в социальной жизни. Они теряют друзей и не поддерживают отношения в течение длительных периодов времени, а их объективное одиночество контрастирует с осложнёнными, противоречивыми и в то же время сцепленными отношениями пограничных пациентов.

Антисоциальное поведение также может быть симптомом, осложняющим пограничное расстройство личности, но оно может играть более важную роль при низкоуровневом нарциссическом расстройстве личности; это всегда негативный прогностический фактор. Особенно это справедливо для синдрома злокачественного нарциссизма, наиболее тяжёлой формы нарциссической личности, которая характеризуется эго-синтонной агрессией, паранойей и антисоциальными чертами, а также для собственно антисоциального расстройства личности. Это наиболее важные дифференциально-диагностические соображения, когда клиническая картина на первый взгляд выглядит как пограничное расстройство личности, и эти соображения следует учитывать при дифференциальной диагностике со всеми пациентами в рамках спектра патологии, которая демонстрирует хроническое антисоциальное поведение.

Оценка антисоциального поведения и черт

Сочетание в анамнезе СДВГ, расстройства научения и выраженного антисоциального поведения с раннего возраста встречается нередко и ставит вопрос о том, в какой степени какие-либо общемозговые нарушения могут служить этиологическим фактором для этих состояний. Однако, если говорить о практических задачах, нельзя сделать вывод, что антисоциальное поведение является осложнением СДВГ или расстройства научения, если оно сохраняется как тяжёлое нарушение в течение подросткового и возраста и сохраняется во взрослом возрасте, характеризуясь преимущественно пассивным/паразитическим или агрессивным поведением, направленным на других людей или на их имущество, в сочетании с отсутствием способности к чувству вины или заботы, а также отсутствием способности к эмпатии по отношению к другим.

Иными словами, первазивное, хроническое антисоциальное поведение, доминирующее в психопатологической картине, обычно отражает тяжёлое личностное расстройство независимо от наличия диагноза СДВГ в раннем детстве. Если говорить об антисоциальных характеристиках, мы можем рассматривать личностные расстройства в рамках континуума от наиболее тяжёлых до наименее тяжёлых: собственно антисоциальное расстройство личности; синдром злокачественного нарциссизма; нарциссическая личность с антисоциальными чертами; другие тяжёлые, но ненарциссические расстройства личности с антисоциальными чертами и диффузией идентичности; антисоциальное поведение при невротической организации личности; а также антисоциальное поведение как временный симптом при расстройствах адаптации у подростков. Кроме того, антисоциальное поведение у молодых людей, являющихся членами антисоциальной субкультуры, например, уличных банд, должно оцениваться с учётом того, представляет ли оно собой расстройство личности или лишь адаптацию к негативной субкультуре, то есть «диссоциальное расстройство». Случаи, в которых тяжёлое, хроническое социальное поведение является основным симптомом, требует внимательной, всесторонней проработки, включая информацию от семьи и из других источников.

Наиболее важный дифференциальный вопрос касается собственно антисоциального расстройства личности, наиболее тяжёлой формы личностных расстройств, которое имеет очень плохой прогноз в любых обстоятельствах. В таких случаях лечение временами должно ограничиваться защитой семьи и общества и установления жёсткого социального контроля над антисоциальным поведением, что также при оптимальных обстоятельствах позволит со временем начать осторожную психотерапевтическую работу. На практике не должно возникать сложностей при различии между эпизодическим антисоциальным поведением, которое является частью обычных гипоманиакальных или маниакальных эпизодов или осложнением аффективных бурь при тяжёлых личностных расстройствах, и хроническим, первазивным антисоциальным поведением, которое требует описанной выше комплексной дифференциальной диагностики. Мы определяем собственно антисоциальное расстройство личности как полное отсутствие заботы об окружающих, что контрастирует с диагнозом DSM-IV, который основан в большей степени на поведенческих критериях. Ключевые его черты — долгосрочное пассивно-паразитическое и/или агрессивное антисоциальное поведение начиная с раннего детства, отсутствие способности к аутентичным чувствам вины или сожаления по поводу этого поведения, отсутствие заботы об окружающих, что подразумевает неприкрытое безразличие, нечувствительность или просто эпизодические вспышки ненависти вплоть до садистического удовольствия от нападения или садистического отношения к другим. Эти более тяжёлые характеристики дополняют все остальные критерии нарциссического расстройства личности. Хронический паразитический, эксплуатирующий образ жизни с безответственностью касательно социальных обязательств и финансовых реалий обычно сопровождается отсутствием какой-либо заботы или беспокойства о будущем: пациенты как будто живут в вечном настоящем времени с полным пренебрежением к следствиям своего поведения касательно их будущей жизни.

При антисоциальном расстройстве личности пациенты демонстрируют отсутствие эмпатии к морали или этическим ценностям других людей, поэтому, даже если они умеют искусно считывать мотивации людей и манипулировать ими, они не могут включить в свои умозаключения этическое измерение. Безразличие по отношению к другим сочетается с глубоким безразличием к собственной жизни, что отражается в безрассудном поведении, и, по нашему опыту, если их загоняют в угол, они представляют потенциальные суицидальные тенденции, чтобы сбежать от внешних угроз.

Злокачественный нарциссизм — это наиболее серьёзный уровень личностного расстройства, который может реагировать на лечение. Лечение должно включать особый акцент на жёсткой терапевтической рамке, чтобы максимально защитить пациента и терапевта от агрессии пациента, а также на интерпретировании интенсивной зависти, которая может мотивировать пациента атаковать себя или терапию, чтобы продемонстрировать свою силу или попытаться одержать триумф над терапевтом.

В сравнении с людьми со злокачественным нарциссизмом, люди с «обычной нарциссической личностью», несмотря на вероятное антисоциальное поведение, которое может быть частью их клинической картины, обладают способностью испытывать чувство вины и заботы, верности, а также способностью инвестировать в отношения (Kernberg, 2004).

Менее тяжёлые случаи демонстрируют антисоциальное поведение, которое составляет не часть личностного расстройства, а расстройство адаптации в подростковом возрасте или вторичный симптом при маниакальных гипоманиакальных эпизодах. Наконец, следует учитывать наличие антисоциального поведения у членов социально изолированных или маргинализированных групп, например, у членов подростковых банд, которые, будучи отделёнными от банды, могут не демонстрировать никакого антисоциального поведения.

Клиническая иллюстрация пациента с нарциссическим расстройством личности, которое ошибочно было диагностировно как рефракторная депрессия

С, 31-летний мужчина, обратился за консультацией после выписки из больницы, где получал электросудорожную терапию (ЭСТ) от депрессии. На консультации настояли его родители. Они поддерживали С. в течении нескольких курсов психотерапии и госпитализаций в течение 14 лет и были фрустрированы из-за отсутствия какого-либо прогресса. Два года ранее С. работал в качестве помощника издателя и ушёл с работы, когда поступил на факультет журналистики. Его учёба продлилась всего несколько недель, после чего он ушёл из института из-за «депрессии и тревоги», а в особенности — из-за тревоги при необходимости отвечать во время занятий. После этого он уединился в своей квартире, иногда даже не мог подняться с постели и редко покидал дом, лишь чтобы повидаться с родителями. В ходе этих визитов С. навязчиво описывал свои чувства о том, что его жизнь окончена и что он вполне мог бы умереть. Через полгода после начала такого состояния родители организовали консультацию.

Когда С. пришёл на первую консультацию, он производил впечатление опрятного, хорошо одетого и привлекательного молодого человека. Его основная жалоба заключалась в депрессии с суицидальными идеями и неспособностью функционировать. Он жил самостоятельно в отдельной квартире и не имел никаких источников дохода помимо поддержки родителей. Он говорил большей частью о своём сильном желании стать журналистом и о чувстве, что, если он не достигнет своей цели, жизнь окажется никчёмной и ему лучше умереть. У С. была ограниченная социальная жизнь и всего несколько друзей.

Прошлый анамнез включал попытку суицида путём передозировки в возрасте 16 лет, что привело к первой госпитализации и серии курсов психотерапии и попыток лекарственного лечения. По оценкам С., у него было 10 курсов психотерапии без какого-либо результата, а также пробные попытки лечения 40 препаратами — антидепрессантами, нейролептиками в низких дозах и стабилизаторами настроения — также без результатов. Единственное лечение, которое, как он ощущал, помогло, — ЭСТ, но он не хотел повторять его из-за опасений по поводу возможного нарушения когнитивного функционирования.

Его текущей, практически навязчивой целью было вернуться на учёбу по журналистике, но он чувствовал себя парализованным в своих попытках предпринять необходимые для этого шаги. Он приписывал это депрессии и, несмотря на свои опасения по поводу органических эффектов, практически умолял о проведении ещё одного курса ЭСТ.

Хотя С. описывал своё настроение как подавленное и тревожное, доктор А. заметил гневный и конфронтационный настрой пациента, который выразился в его первых комментариях: «Я общался с терапевтами с 16 лет, и вот — посмотрите на результат! Я ещё более депрессивен, чем был тогда».

Обсуждая симптомы, С. заявил, что он был в депрессии «всю жизнь» с регулярно возникающими сложностями с тем, чтобы подняться из кровати, и хронической неспособностью взаимодействовать с людьми; он чувствовал, что всё, что он говорил и делал, было «неправильным» и что другие считали его странным. Доктор А. внимательно оценил признаки депрессии. С. не демонстрировал двигательной заторможенности или неспособности к переживанию чувств. Несмотря на то что С. сообщал о выраженной депрессии и неспособности функционировать, он довольно энергично критиковал терапию и своих родителей. Его мыслительные процессы были выраженно самоуничижительными, но в равной степени жёсткими по отношению к окружающим. Его настроение не имело суточных колебаний, изменения случались в ситуациях с другими людьми, где он мог выглядеть вежливым и обходительным, что бывало во время семейных встреч. Это контрастировало с его поведением наедине с родителями, которое характеризовалось гневными обвинениями их в том, что они не предоставляли ему достаточно поддержки. В целом, С. выглядел более гневным, нежели депрессивным. В то время как его депрессивное состояние было тяжёлым и, походе, составляло основу его фона настроения, оно демонстрировало сдвиги в ответ на социальное окружение.

Касательно нейровегетативных симптомов, С. сообщал о периодически возникающих трудностях с засыпанием и ночными пробуждениями. Его аппетит и либидо были интактными.

Что касается триггеров депрессии, в дополнение к такому хроническому самобичеванию из-за того, что он не стал журналистом, С. демонстрировал исключительную взыскательность к своему поведению в любых условиях. Например, если он встречался с друзьями за ужином, на следующий день он вспоминал и делал пренебрежительные выводы по поводу своего участия в дискуссии. Ожидание семейной встречи вело к чувству отчаяния по поводу того, что он чувствовал себя неспособным к поддержанию разговора.

Диагностическое впечатление: сочетание у С. хронической депрессии с внимательностью к своей внешности, реактивностью на ситуации и уровнем энергии и гнева в вопросах критики по отношению к себе и окружающим, а также отсутствие нейровегетативных симптомов предполагало характерологическую депрессию, связанную с личностным расстройством. Тем не менее, его психиатрический анамнез выделялся многолетними попытками лечения большого депрессивного расстройства. Возможно, что С. страдал от «двойной депрессии»: фоновой характерологической депрессии с накладывающимися на неё эпизодами большой депрессии, которые служили обоснованием для госпитализаций и ЭСТ. Однако, было мало подтверждений, что в прошлых попытках лечения затрагивали его патологию характера.

После двух консультаций с пациентом доктор А. объяснил своё диагностическое впечатление и обсудил возможность наличия нарциссических черт, включающих трудности с регуляцией самооценки и жёсткую требовательность по отношению к себе и другим. С. не выражал несогласия по поводу наличия этих проблем, но считал, что доктор А. не понял, что основной проблемой была «проблема с его мозгом». Доктор А. не стал выражать несогласия с этим взглядом, но добавил, что наиболее перспективным лечебным вариантом была интенсивная психотерапия, поскольку психика и мозг тесно связаны, а психотерапия оказывает влияние на изменения в мозге. Повторив своё первоначальное заявление о том, что годы психотерапии оказались бесполезными, С. амбивалентно согласился начать интенсивную терапию, которая будет фокусироваться на характерологической депрессии. Таким образом, началась первая фаза терапии, в ходе которой С. начал регулярно обесценивать доктора А. и его терапию. По мере продвижения терапии, доктор А. уделял внимание к поддержанию контейнирующей среды в рамках терапии для развития альянса в сочетании с «терапевт-центрированными» интерпретациями (Diamond, Yeomans, Levy, 2011; Steiner, 1993) для исследования внутреннего обесцененного чувства Я пациента, которое проецировалось на терапевта. Через год лечения С. стал демонстрировать признаки небольшого, но заметного развития  гибкости в своей способности справляться с трудностями жизни и общаться с окружающими. Работа с пациентом продолжается по настоящий момент.

Заключение

Диагностические вопросы, которые касаются биполярного расстройства, больших депрессивных эпизодов, СДВГ и тяжёлых личностных расстройств, крайне важны для формулирования адекватных лечебных рекомендаций клиницистами. Эти вопросы можно разрешить, внимательно оценивая (1) депрессивную симптоматологию, (2) наличие и природу суицидальности, (3) наличие или отсутствие истинных маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, (4) когнитивное функционирование, (5) качество межличностных отношений, (6) характеристики личностных расстройств, (7) роль злоупотребления психоактивными веществами и (8) наличие или отсутствие, а также тип антисоциального поведения. Адекватная диагностика позволяет проводить оптимальное лечение.

Ссылки на литературу

American Psychiatric Association. (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline therapy disorder. American journal of Psychiatry, 158(10, Suppl.), 1-52.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. New York: Oxford University Press.

Clarkin, J. R, Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2006). Psychotherapy for borderline personality: Focusing on object relations. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Diamond, D., Yeomans, F. E., & Levy, K. N. (2011). Psychodynamic psychotherapy for narcissistic persotiality In W. K. Campbell 8c J. D. Miller (Eds.), The handbook of narcissism and narcissistic personality disorder: Theoretical approaches, empirical findings, and treatments. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.

Cunderson, J. G., Morey, L. C, Stout, R. L., Skodol, A. E., Shea, M. T., McGlashan, T. H., et al. (2004). Major depressive disorder and borderline persotiality disorder revisited: Lotigitudinal interactions. Journal of Clinical Psychiatry, 65(8), 1049-1056.

Gunderson, J. G., Weitiberg, I., Daversa, M. T., Kueppenbender, K. D., Zanaritii, M. C. Shea, M. T., et al. (2006). Descriptive and longitudinal observatiotis on the relationship of borderline personality disorder and bipolar disorder. American journal of Psychiatry, 163(7), 1173-1179.

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books. Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson.

Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press.

Kernberg, O. F. (1992). Aggression in personality disorders and perversion. New Haven, CT: Yale University Press.

Kernberg, O. F. (2004). Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: Theoretical background and diagnostic classification. In Aggressivity, narcissism, and self-destructiveness in the therapeutic relationship (pp. 45-59). New Haven, CT: Yale University Press.

Koenigsberg, H. W., Kernberg, O. F., Stone, M. H., Appelbaum, A. H., Yeomans, F. E., ôc Diamond, D. (2000). Borderline patients: Extending the limits of treatability. New York: Basic Books.

Lequesne, E. R., &C Hersh, R. G. (2004). Disclosure of a diagnosis of borderline personality disorder. Journal of Psychiatric Practice, 20(3), 170-176.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford.

McGrath, P. J., &c Miller, J. M. (2008). Pharmacologie management for treatment-resistant unipolar depression. In A. Tasman, J. Kay, J. Lieerman,

1. First, &C M. Maj. (Eds.), Psychiatry (3rcl ed.. Vol. 2, pp. 2372-2389). Chichester, UK: John Wiley & Sons.

Paris, J. (2008). Treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford.

Paris, J. (2009). The bipolar spectrum: A critical perspective. Harvard Review of Psychiatry, 17, 206-213.

Rush, A. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Stewart, J. W., Warden D., et al. (2006). Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: A STAR*d report. American Journal of Psychiatry, 163, 1905-1917.

Steiner, J. (1993). Psychic retreats: Pathological organization of the personality in psychotic, neurotic and borderline patients. London: Routledge and the Institute of Psychoanalysis.

Stone, M. H. (2006). Relationship of borderline personality disorder and bipolar disorder [Editorial]. American Journal of Psychiatry, 163(7), 1126-1128.