Ряд особенностей психоаналитического обучения способствует нарушениям границ и последствиям этого. Передача сексуальных проступков из поколения в поколение хорошо известна и часто действует бессознательно в том поколении, которое наследует нарушение. Идеализация и преданность — частые компоненты сговора и сокрытия, когда старший сотрудник института вступает в сексуальную связь с пациентом. Среди других факторов — уникальные особенности прекращения обучения анализу, компартментализация, необходимая в аналитической работе, и амбивалентное отношение к автономии и консультированию.

В начале 1980-х годов я начал изучать случаи, когда психотерапевты, психоаналитики и пасторские консультанты вступали в сексуальную связь со своими пациентами или клиентами. Размышляя о вреде, нанесенном пациентам и профессии, я был поражен тем, что мужчины и женщины, прошедшие многолетнюю аналитическую подготовку, вступают на такой необычайно саморазрушительный путь, который в конечном итоге разрушает их профессиональную карьеру, а зачастую и личную жизнь.

Приступая к изучению этих ситуаций, я несколько наивно полагал, что личный психоанализ познакомит будущих терапевтов с их бессознательными мотивами при выборе профессии и, возможно, предотвратит нарушения сексуальных границ. Фрейд был настроен гораздо менее оптимистично. В работе «Анализ прерывистый и беспрерывный» (1939) он рекомендовал возвращаться к анализу на более поздних этапах жизни, поскольку тренинг-анализ в юном возрасте не обязательно послужит профилактикой от будущих проблем на более поздних этапах развития.

Спустя 15 лет я наблюдал более 100 терапевтов, которые были вовлечены в серьезные нарушения границ со своими пациентами, и консультировался с рядом психоаналитических институтов и обществ по поводу оптимального ведения таких случаев. Я пришел к нескольким выводам относительно уязвимости психоаналитиков к нарушениям границ:

Несмотря на наличие личного аналитического опыта, психоаналитики не менее (или более), чем другие специалисты в области психического здоровья, уязвимы к проявлениям сексуального проступка или несексуальным нарушениям границ.

Для полного понимания проблемы необходимо рассмотреть саму систему психоаналитического обучения, а также интрапсихические и межличностные аспекты аналитика, нарушающего границы с пациентами.

Во многих кругах организованного психоанализа систематическое изучение этих проблем не приветствуется.

Хотя в моей книге, написанной в соавторстве с Евой Лестер, «Границы и нарушения границ в психоанализе», мы довольно подробно говорили об индивидуальной динамике терапевтов и аналитиков, здесь я хотел бы сосредоточиться на некоторых особенностях самой системы психоаналитического обучения и на том, как они могут способствовать развитию нарушений границ. Я говорю как человек, посвятивший свою профессиональную жизнь психоанализу, и мое намерение не состоит в том, чтобы разрушить систему психоаналитического обучения. Скорее, я надеюсь побудить к здоровому самоанализу.

Исторические соображения

Поскольку страница истории стоит тома логики, хорошей отправной точкой будет внимательное рассмотрение ранней истории нарушений границ в психоанализе (Gabbard, 1995). Как и в случае с некоторыми другими вопросами, у Фрейда была своя личная позиция в отношении нарушений границ, которая сильно расходилась с его опубликованной позицией. В своей классической работе о любви в переносе (1915) он ясно дал понять, что будет катастрофой для пациента и для лечения, если сексуальные позывы пациента будут реализованы аналитиком.

С другой стороны, Фрейд проявил удивительное понимание и эмпатию в письме к Юнгу по поводу его отношений с пациенткой Сабиной Шпильрейн:

Такие переживания, хотя и болезненные, необходимы, и их трудно избежать. Без них мы не можем по-настоящему познать жизнь и то, с чем мы имеем дело. Я сам никогда не был так сильно захвачен, но несколько раз я был очень близок к этому и мне удавалось спастись. Я считаю, что только мрачная необходимость, накладывающая отпечаток на мою работу, и тот факт, что я был на десять лет старше вас, когда пришел в [психоанализ], спасли меня от подобных переживаний. Но никакого долговременного вреда от этого нет. Они помогают нам развить толстую кожу, необходимую для доминирования над «контрпереносом», который, в конце концов, является для нас постоянной проблемой; они учат нас вытеснять наши собственные аффекты с максимальной пользой. Они — «замаскированное благословение». (McGuire, 1974, p. 230-231)

Далее Фрейд обвиняет женщин-пациенток в проступках аналитика: «То, как этим женщинам удается очаровать нас всеми мыслимыми психическими совершенствами, пока они не достигнут своей цели, — одно из величайших зрелищ природы» (McGuire, 1974, p. 231).

Фрейд явно рассматривал женщин как опасных соблазнительниц, с которыми мужчина-аналитик должен научиться справляться. Более того, он не верил, что пациенткам, имеющим сексуальные отношения с мужчиной-аналитиком, наносится какой-либо долгосрочный вред. Фрейд оставил наследие, которое продолжает влиять на мышление аналитиков и сегодня. Меня неоднократно поражало, как много аналитиков на самом деле не верят в то, что сексуальные отношения с аналитиком вредят пациенту. Более того, в культуре по-прежнему распространен миф о том, что секс с правильным мужчиной может быть даже полезен. Один видный аналитик из Американской психоаналитической ассоциации рассказал мне, что один из его супервизоров сказал ему, когда он проходил обучение, что все, что нужно его пациенту, — это «хороший секс». Когда в программах обучения почти полностью доминировали мужчины, бытовало мнение, что «мальчики будут мальчиками», а «женщина-пациентка сама напросилась и получила по заслугам». Этот взгляд на женщину-пациента как на злокозненного соблазнителя начал меняться в организованном психоанализе только в последние 10-20 лет, когда в профессию пришло значительное количество женщин-аналитиков и студенток.

На самом деле Фрейд не ожидал, что аналитики смогут воздерживаться от соблазнов аналитической ситуации. В малоизвестном письме к протестантскому священнику Оскару Пфистеру, который также был практикующим аналитиком, Фрейд сделал следующее замечание:

Этика далека от меня… Я не очень ломаю голову над добром и злом, но в целом я нашел мало «хорошего» в человеческих существах. По моему опыту, большинство из них — отбросы, независимо от того, придерживаются ли они публично той или иной этической доктрины или вообще не придерживаются никакой. Если говорить об этике, то я придерживаюсь высокого идеала, от которого большинство человеческих существ, с которыми я сталкивался, самым плачевным образом отступают».

(Цитируется по Roazen, 1975, p. 146)

В результате такого взгляда Фрейд не испытывал особого беспокойства, когда один ученик за другим вступал в сексуальные связи со своими пациентами. Эрнест Джонс женился на бывшей пациентке. Шандор Ференци признался в любви к одной из своих пациенток и поцеловал ее, когда она сидела на кушетке. Отто Гросс, считавший, что здоровым решением невроза является сексуальная распущенность, устраивал групповые оргии, чтобы помочь другим освободиться от запретов (Eissler, 1983).

Вильгельм Штекель был хорошо известен как «соблазнитель» (Kerr, 1993).

Хотя, насколько нам известно, Фрейд не вступал в сексуальные отношения с пациентом, он явно применял двойные стандарты в отношении того, что должны были делать другие и что мог делать он сам (Mahoney, 1993). В письме от 17 февраля 1918 года он сообщил Ференци: «Позавчера один пациент оставил бонус в размере 10 000 крон за излечение от мазохизма, с которыми я теперь играю в богача по отношению к детям и родственникам» (цит. по Falzeder et al., 1996). Кроме того, он позволил Антону фон Фройнду, бывшему пациенту, финансировать Международную психоаналитическую прессу.

Возможно, самым вопиющим примером его этической целесообразности стал случай с Горацием Фринком.

Недавние обсуждения дела Фринка ясно показали, что Фрейд был готов снять запрет на сексуальные отношения между аналитиком и пациентом, если в результате этого продвигалось дело анализа (Edmunds, 1988; Gabbard, 1994; Mahony, 1993; Warner, 1994). Когда Гораций Фринк, молодой американский аналитик, пришел к Фрейду на анализ в 1921 году, он сказал Фрейду, что безумно влюблен в одну из своих бывших пациенток, Анжелику Бижур. Фрейд посоветовал Фринку развестись с женой и жениться на Бижур. Он также сказал Бижур, что ей следует развестись с мужем и выйти замуж за Фринка, чтобы избежать нервного срыва. Бижур была наследницей богатой банковской семьи, и, очевидно, Фрейд рассматривал брак между Фринком и Бижур как потенциально возможное крупное пожертвование на развитие

психоанализа. В ноябре 1921 года он сделал следующий комментарий в письме к Финку:

Позвольте мне все же предложить вам, чтобы ваша идея о том, что миссис Б[ижур] потеряла часть своей красоты, превратилась в идею о том, что она потеряла часть своих денег.

Ваша жалоба на то, что вы не можете осознать свою гомосексуальность, подразумевает, что вы еще не осознали свою фантазию о том, чтобы сделать меня богатым человеком. Если все сложится удачно, давайте превратим этот воображаемый подарок в реальный вклад в психоаналитические фонды».(Цитируется по Mahony, 1993, p. 1031)

Результаты этого брака оказались катастрофическими, а поведение Фрейда можно расценить только как предосудительное.

По сути, то, что провозглашал Фрейд, было стандартной техникой, дополненной этическими рекомендациями, от которых можно было отказаться, если он считал это целесообразным.Его позиция напоминала часто цитируемое высказывание Гручо Маркса: «Это мои принципы, и если они вам не нравятся, у меня есть другие».

Распространенный стиль преподавания среди ведущих аналитиков во многих психоаналитических институтах — это восхваление достоинств «неортодоксальности». Даже те аналитики, которые считаются «классическими» или «консервативными», часто получают огромное удовольствие, описывая случаи, когда они радикально отходили от стандартной психоаналитической техники и говорили пациенту что-то возмутительное. Эти отступления стали частью психоаналитической традиции и передаются из поколения в поколение. Послание часто заключается в том, что, когда человек хорошо зарекомендовал себя, он может делать вещи, отличные от того, чему его учат. Действительно, начиная с Фрейда, существует давняя психоаналитическая традиция писать об одной форме техники, практикуя при этом другую. Это наблюдение может быть весьма конфликтным для кандидата в тренинг-анализе, который видит, что его аналитик «нарушает правила», говоря о других пациентах, раскрывая свои личные проблемы или обнимая пациента после окончания сессии.

Анализируемый может втайне чувствовать,  что он или она особенный, и в  то же время понимать, что что-то не так (Gabbard & Lester, 1995). В конечном итоге пациент может разрешить внутреннее напряжение,  решив, что быть нестандартным  —  это «нормально», если вы знаете, что делаете.

Идеализация и преданность

Обсуждая идентификации аналитика, Смит (Smith, 1998) отметил, что на ранних стадиях идентификации почти всегда присутствует некоторая степень идеализации. В оптимальной ситуации идентификации аналитика должны становиться все более реалистичными, но они вполне могут оставаться идеализированными, особенно в тех случаях, когда обучающийся аналитик нуждается в такой идеализации. Недоумение по поводу того, что говорит или делает аналитик, может быть погребено под идеализацией самого обучающегося аналитика.

В 1970-х годах Комитет по психоаналитическому образованию Американской психоаналитической ассоциации спонсировал исследовательскую группу, которая довольно подробно изучила тренинговый анализ. В отчете этой исследовательской группы Совету по профессиональным стандартам (Stein, 1974) они подчеркнули, что одной из значительных проблем в обучающем анализе является тенденция аналитика избегать анализа враждебного или негативного переноса у кандидата. Они специально связали эту проблему с феноменом неанализированной идеализации аналитика, которая рассматривалась как обычная защита от доступа к конфликтной агрессии.

Возможно, самой коварной проблемой в тренинговом анализе является нарциссическая потребность тренингового аналитика контролировать кандидата (Greenacre, 1966; Symington, 1998). Хотя мало кто из аналитиков не согласится с тем, что расширение свободы мышления пациента является важной целью психоаналитического лечения, на практике многие обучающие аналитики, похоже, очень заинтересованы в том, чтобы заставить пациента думать так же, как они. Тонкое удовлетворение переноса часто обеспечивается, когда пациент удовлетворяет нарциссические потребности аналитика (Greenacre, 1966). Часто существует неявное или явное ожидание, что хорошим результатом будет то, что пациент «прозреет» в отношении теоретических взглядов аналитика и продолжит анализ в качестве ученика. Следующая виньетка иллюстрирует особенно проблематичную версию этой динамики.

Случай доктора А.

Доктор А была 32-летней замужней кандидаткой, которая начала свой тренинг-анализ с одним из ведущих старших аналитиков в ее институте. Он начал баловать ее, рассказывая, какой особенной она была для него и какое блестящее будущее, по его мнению, ее ожидало. Он даже сказал ей, что, выступая на публике, часто думает о ней и о том, как она отреагирует на его слова. По мере проведения анализа он пригласил ее участвовать в программах вместе с ним. Доктор А чувствовала себя «зеницей ока», но в то же время беспокоилась, что он не соблюдает профессиональные границы.

Он начал рассказывать о своих личных делах в их психоаналитическом институте в часы ее работы. Он даже сказал ей, что если она будет поддерживать его начинания в роли руководителя кандидатов, то в ответ он позаботится о том, чтобы она в конечном итоге стала обучающим аналитиком после окончания института. Доктор А почувствовала себя польщенной и захотела обеспечить себе профессиональный рост. В то же время она понимала, что он требует от нее лояльности и что в таком требовании, исходящем от аналитика, есть что-то необычное.

Когда она начала анализировать свои контрольные случаи, она обратилась за супервизией к известной женщине-аналитику, которая была соперницей ее тренингового аналитика в институте. Она была чрезвычайно впечатлена своим руководителем и сказала своему тренинговому аналитику, насколько замечательной она была. Ее обучающий аналитик сказал, что ее комментарии вызывают у него зависть и заставляют его чувствовать, что он не такой умный, как его соперник. Доктор А сразу же почувствовала себя виноватой за то, что задела чувства своего аналитика, и попыталась уверить его в том, что он тоже умный, надеясь, что это укрепит его самооценку. С одной стороны, ей льстило, что она настолько могущественна и влиятельна, что может таким образом повлиять на чувства своего аналитика. С другой стороны, она чувствовала, что происходит инверсия ролей, когда она должна беспокоиться о его самооценке, а не анализировать свои собственные проблемы.

На научном собрании аналитического общества, связанного с их институтом, аналитик и доктор А находились в аудитории. После выступления уважаемого гостя доктор А встала и сделала одобрительный комментарий по поводу точки зрения докладчика. На светском мероприятии, состоявшемся сразу после собрания общества, аналитик доктора А отругал ее в присутствии нескольких коллег: «Как вы можете публично поддерживать аналитика, придерживающегося совершенно иной теоретической ориентации, чем наша собственная?» Аналитик повысил голос до такой степени, что жена аналитика в конце концов попросила его замолчать и оттащила от доктора А.

Когда приближалось прекращение работы, аналитик не скрывал, как тяжело ему будет потерять доктора А в качестве пациента. Он предположил, что после прекращения работы у них появится возможность наладить более коллегиальные отношения. Они встречались по пятницам в 17:00, и это была последняя встреча на неделе для них обоих. Он предложил, что они оба могли бы просто оставить этот час свободным, чтобы каждую пятницу после обеда встречаться за рюмкой и обсуждать политику института, аналитическую литературу и возможные проекты, над которыми они могли бы сотрудничать.

Поначалу согласившись на эту договоренность, доктор А положила ей конец, поскольку поняла, что прекращение работы обходится стороной. Более того, она поняла, что это соглашение вынуждает ее всегда находиться в подчиненном положении по отношению к своему бывшему аналитику. Она никогда не сможет стать его ровесницей, не говоря уже о том, чтобы превзойти его.

Этот ужасный провал тренингового анализа из-за нарциссических потребностей тренингового аналитика, к сожалению, не редкость. В каждом тренинговом анализе существуют потенциальные двойственные отношения, которые должны постоянно находиться под пристальным вниманием как пациента, так и аналитика. Бывший пациент действительно становится коллегой тренингового аналитика и может быть вовлечен в различные виды деятельности института и общества после прекращения работы, в которых участвует бывший аналитик. Бернарди и Нието (1992) отметили проблематичность этой ситуации, сказав: «Парадокс заключается в том, что, хотя никто не взял бы пациента, с которым разделил бы такое предприятие, в данном случае это именно то, что необходимо» (с. 142). Как и в случае с доктором А. и ее обучающим аналитиком, может возникнуть желание обойти траур и горе, присущие прекращению отношений, отрицая их окончание и просто рассматривая их как начало новых коллегиальных отношений. Риск здесь заключается в том, что ситуация обучения имеет внутреннюю проблему: прекращение, смоделированное для кандидата, не похоже ни на одно другое прекращение, за которым кандидат будет наблюдать в качестве аналитика.

Одна из ведущих психоаналитических педагогов современности, Джоан Флеминг, сделала необычное заявление: «Так усердно работая над тем, чтобы быть пациентом, обучающийся аналитик должен теперь так же усердно работать над тем, чтобы перейти на другой уровень, уровень коллеги и друга» (1969, с. 79). Она утверждала, что в противном случае пациент остается в инфантилизированной позиции, как будто пациент — это ребенок, который никогда не вырастет. С моей точки зрения, такой подход лишает пациента периода интернализации и скорби, необходимого для того, чтобы проработать прекращение работы и прийти  к собственному мнению о плюсах и минусах анализа и своей аналитической идентичности.

Более того, все исследования контактов в посттерапевтическом периоде показывают, что перенос никогда не разрешается полностью и сохраняется постоянно. Дружба между бывшими аналитиками и пациентами может легко привести к тонким формам эксплуатации, когда бывший пациент становится учеником аналитика и пытается добиться расположения через лояльность. Во многих случаях бывшие пациенты буквально заботятся о своих бывших аналитиках, которые могут стать слишком немощными или неспособными позаботиться о себе. Даже если бывший аналитик остается в добром  здравии, ожидание преданности может быть трудным для анализа и понимания пациента. Спорные дискуссии в британском обществе в 1940-х годах показали, как влиятельные и харизматичные лидеры могут требовать лояльности от бывших пациентов.

Еще в 1966 году Филлис Гринакр отметила, что в учебных программах недостаточное внимание уделяется постоянному нарциссическому давлению, с которым сталкивается аналитик при анализе кандидатов, особенно контрпереносному желанию сохранить преданность кандидата после завершения работы с ним. Спустя более 30 лет эта область обучения по-прежнему игнорируется. В эпоху, когда в сознании людей возникли проблемы нарушения границ, необходимо больше осознавать метакоммуникацию, которая часто передается при быстром переходе от аналитика к другу — а именно, что профессиональные границы на самом деле не важны и могут быть отброшены с относительной легкостью, когда два участника диады вовлечены в тренинг анализ.

Сговор

За годы консультаций по случаям нарушения границ я обнаружил повторяющуюся тему. Суть этой темы заключается в том, что члены психоаналитического института или общества подозревали о нарушении границ задолго до того, как они стали известны конкретному аналитику. Часто можно услышать следующие комментарии: «Для меня это не удивительно. У него были ужасные границы в супервизии»; «Он всегда держал женщин в анализе гораздо дольше, чем кто-либо другой»; «Я видел его машину, припаркованную у дома одной из его пациенток, когда она еще находилась с ним в анализе»; или «У него была привычка сексуализировать любой комментарий, сделанный в светской беседе». Хотя эти комментарии отражают давнюю озабоченность, они, как правило, являются частными мыслями, никогда не доводившимися до сведения комитета по этике.

Почему психоаналитическое тренинговое сообщество так часто вступает в сговор с продолжающейся коррупцией среди выдающихся обучающих и супервизирующих аналитиков? Причины многочисленны и сложны. В некоторых случаях нарушитель границ является также обаятельным, мягким и харизматичным лидером психоаналитического сообщества, который решил, что обычные правила на него не распространяются. Он или она может иметь множество контактов в сообществе психиатров и быть основным источником направлений для других аналитиков и стажеров, которые не желают доносить на нарушителя, поставляющего им пациентов.

Кроме того, мотивы разоблачителя часто подвергаются сомнению. В одном из институтов другой страны, когда на видного обучающего аналитика донесли за секс с несколькими пациентами, комитет по образованию сплотился вокруг этого аналитика и подверг сомнению мотивы двух человек, сообщивших о сексуальном нарушении. Они предположили, что разоблачители были антисемитами, потому что  обвиняемый обучающий аналитик был евреем, и интерпретировали их мотивы как желание свалить отцовскую фигуру, чтобы заменить его. Часто власть в психоаналитическом институте, которая обычно включает группу обучающих аналитиков в комитете по принятию решений, эксплуатирует перенос за пределы терапевтического сеттинга, занимая патерналистскую или материнскую позицию,  согласно которой «отец» или «мать» знают лучше в сомнительных этических ситуациях. Младшим коллегам внушается, что они должны заниматься своими делами.

Еще одна причина, по которой участники психоаналитического сообщества неохотно сообщают о слухах или вмешиваются в них, заключается в том, что аналитиков учат, что психоаналитические отношения являются радикально приватными.

Действительно, в них есть что-то квазиинцестуозное, поскольку диада работает в тесном контакте в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства третьей наблюдающей стороны. Тем, кто замечает что-то неладное в отношениях диады, может показаться, что они проявляют вуайеризм в своем любопытстве и что они заглядывают в запретные отношения, где им не место.

Еще один фактор, участвующий в сговоре, заключается в том, что мы никогда не должны недооценивать тайное восхищение, которое все мы испытываем к хорошему мошеннику.

Аналитик, который, возможно, вступает на запретную территорию с пациентом, может вызывать у всех нас болезненное восхищение, потому что он делает то, что мы втайне хотели бы делать. Часто этот человек необычайно симпатичен, и мы с готовностью отстраняемся от веры. Когда известный и любимый лидер одного психоаналитического сообщества столкнулся с тем, что три разные пациентки обвинили его в сексуальном нарушении, его младший коллега сказал, что воздержится от суждений. Я сказал ему, что при наличии трех пациенток очень маловероятно, что все обвинения были сфабрикованы. Я прямо спросил его: «Вы действительно верите, что он этого не делал?». Он стыдливо ответил: «Наверное, нет, но я не хочу, чтобы это было правдой». Я подумал, что за его неверием скрывается неосознанное желание, чтобы это было правдой и чтобы ему все сошло с рук.

Существует давнее, специфически американское увлечение харизматичным мошенником с гладкими руками.В классическом произведении Германа Мелвилла «Доверчивый человек», написанном в 1857 году, два наблюдателя беседуют о шарлатане, продающем разновидность змеиного масла:

Существует давнее, специфически американское увлечение харизматичным мошенником с гладкими руками.

В классическом произведении Германа Мелвилла «Доверчивый человек», написанном в 1857 году, два наблюдателя беседуют о шарлатане, продающем разновидность змеиного масла:

• Мне кажется, он не такой уж и плут в глубине души, среди его жертв есть и он сам. Разве вы не видели, как наш друг-шарлатан применяет к себе свое собственное шарлатанство? Фанатичный шарлатан; в сущности, дурак, но на самом деле плут.
• Я не могу понять, как вы можете считать его дураком. Как он говорил — так болтливо, так ловко, так хорошо.
• Умный дурак всегда хорошо говорит; нужно быть умным дураком, чтобы быть болтливым» (стр. 935).

В этот момент шарлатан снова появляется и предлагает отдать половину выручки на благотворительность. Два наблюдателя продолжают:

• Да, и где же теперь ваше прекрасное мастерство? В том, чтобы  отдать половину выручки на благотворительность? Он дурак, повторяю я.
• Другие могут назвать его оригинальным гением.
• Да, оригинальным в своей глупости. Гений? Его гений — это треснувший кочан, и, по нынешним временам, в этом нет ничего оригинального. (p. 937)

Действительно, сексуальный нарушитель, занимающий руководящую должность, может представлять собой сложную смесь плута (или психопата), гения, мудрого учителя и дурака. Им можно восхищаться и завидовать. Саймингтон (1980) описывает неверие и сговор как две распространенные реакции на психопата. Часто неверие подпитывается наличием неоспоримого обаяния и интеллектуальных даров.

Существует и более широкий сговор внутри профессии.

Когда я только начинал писать в этой области, многие опытные аналитики отговаривали меня. Они делали замечания вроде: «Здесь действительно нечего изучать. Мы уже знаем все, что нам нужно знать.В сущности, все просто — плоть слаба». Другие говорили, что я выставляю грязное белье профессии на всеобщее обозрение, и пресса может ухватиться за это и погубить нас. Чем больше я старался понять это нежелание, тем больше осознавал, насколько велика угроза семейным тайнам при проведении такого рода исследований. Если поднимаются вопросы о матерях и отцах аналитиков, то потенциально могут возникнуть вопросы и об анализе всех остальных. Если брак с бывшим пациентом неприемлем,  что это значит для других пациентов того аналитика, который женился на своей бывшей пациентке? Что означает эффективность психоанализа, если анализируемые эксплуатируют

пациентов, которые тратят много времени и денег на то, чтобы понять себя?

Необходимость разделения

В большинстве случаев серьезные нарушения границ происходят не с мошенниками или насильниками.

Чаще всего это люди, руководствующиеся благими намерениями, которые серьезно заблуждаются в кризисные моменты своей личной жизни или в силу укоренившихся характерологических особенностей, из-за которых им трудно устанавливать границы (Gabbard & Lester, 1995). Нам следует изучить уникальные аспекты работы и обучения, которые могут способствовать развитию нарушений границ. Как я уже упоминал, радикальное уединение, необходимое для анализа, также несет в себе огромное бремя конфиденциальности.

Аналитики должны развить в себе способность к разделению определенной информации, которую они ежедневно слышат с кушетки.

Другими словами, если я хочу быть этичным практиком, я должен взять информацию, которую я слышу с кушетки, и поместить ее в воображаемый файл, связанный с этим пациентом. Этот файл никогда не может быть открыт в любом другом контексте, а информация, которую я слышу в этом контексте, никогда не может быть использована в любой другой обстановке. Если я слышу от пациента, что Мэри и Билл, два члена сообщества психически здоровых людей, разводятся, то в практических целях я не должен знать эту информацию. Следовательно, если я встречусь с Биллом позже в тот же день, я не смогу сказать, что знаю о его разводе, и даже не смогу задавать вопросы или делать замечания, чтобы получить эту информацию от Билла. Я должен пойти на утаивание, которое может показаться мне несколько нечестным, но служит более высокому этическому принципу.

Этот тип разделения встречается в стольких случаях сексуальных злоупотреблений, что я стал рассматривать его как очень влиятельный фактор. Супервизоры учат и поощряют такой тип интрапсихического расщепления. Аналитик знает, но в то же время не знает. Действительно, в случаях сексуального нарушения аналитик часто эффективно разделяет то, что происходит с пациентом, на то, что происходит и не происходит, часто с довольно сложными рационализациями. Такое разделение частично объясняет, почему при опросе других пациентов аналитика, обвиненного в сексуальном проступке, они часто сообщают о высокопрофессиональной и эффективной аналитической работе в своих собственных анализах.

Автономия и консультация

Одним из самых высоких факторов риска нарушения границ является изоляция. Из этого следует, что одной из лучших профилактических стратегий является регулярное обращение к коллегам за консультацией по сложным  случаям. Однако у нас довольно своеобразное отношение к профессиональной автономии.

В течение всех лет кандидат проходит обучение в супервизорском контексте, где все, что происходит в анализе, систематически докладывается ментору или супервизору, который помогает контекстуализировать происходящее и помогает супервизируемому формулировать психодинамические темы и интервенции. Когда кандидат заканчивает обучение, от него внезапно ожидают полностью самостоятельной работы, как будто обсуждение случаев с коллегами больше не имеет значения. В некоторых учебных центрах использование консультаций после окончания обучения рассматривается как своего рода провал, отражающий представление о том, что аналитик не был по- настоящему готов к окончанию обучения, поскольку молодому аналитику так трудно принять автономию. Многие аналитики не обращаются за консультацией, объясняя свое нежелание самыми разными причинами:

Это слишком дорого стоит;

Это отнимает слишком много времени;

Никто другой не знает, что делать лучше, чем он сам;

Или:

Никто не поймет особых потребностей этого пациента.

Еще одна весомая причина избегания консультаций связана с различием между публичным и частным аналитиком. Основная проблема в психоаналитическом поле заключается в том, что аналитики часто преподают и пишут об анализе совсем не так, как на самом деле практикуют его в уединении своих консультационных кабинетов.

Начиная с кандидатского возраста, молодые аналитики могут чувствовать, что, встречаясь с супервизором, они не могут по-настоящему поделиться тем, что происходит на сессиях, из-за страха неодобрения. Поэтому часто на супервизии представляется версия анализа, в которой отсутствуют многие сильные контрпереносные чувства и многие интервенции, в отношении которых кандидат сомневается. Этот паттерн перерастает в нежелание обращаться за консультацией из-за страха неодобрения того, что человек делает. Чувства страстной любви или ненависти должны преподаваться как ожидаемые и понятные (Gabbard, 1996; Mayer, 1994). Их признание должно поощряться как часть супервизорского процесса, а не рассматриваться как отклонение и большая проблема.

На пути к предотвращению

Описав некоторые трудности, присущие системе психоаналитического обучения, и то, как они могут быть связаны с нарушением границ, я хотел бы теперь представить некоторые идеи относительно мер, которые могут помочь предотвратить нарушение границ в будущих поколениях аналитиков.

Во-первых, нам необходимо проявить соответствующее самообладание. Мы никогда не сможем предотвратить все нарушения границ из-за самой природы конфиденциальности аналитических отношений. Всегда найдется несколько хищных типажей, которым удастся получить допуск, несмотря на интенсивные усилия приемных комиссий, и которые не будут иметь ничего, кроме презрения к этике профессии. Наша единственная надежда — поймать таких людей на ранней стадии их нечестного или неэтичного поведения и гарантировать, что они не будут заниматься аналитической практикой.

Хотя мы не можем изменить историю психоанализа, мы можем ее изучать. Семейные тайны можно вынести на свет и изучить, а не передавать из поколения в поколение. Аналогичным образом, сговор и сокрытие таких нарушений границ также должны быть изучены и поняты. Иногда случаи в собственном институте скрыты от посторонних глаз из-за опасений по поводу судебных разбирательств и конфиденциальности, поэтому вместо них, возможно, придется изучать исторические случаи.

Использование регулярных консультаций должно поощряться всеми аналитиками и не должно вызывать неодобрения в профессии. Каждый аналитик должен отслеживать проблемы контрпереноса и обращаться за консультацией как можно раньше, до того, как будет пройдена точка невозврата (Gabbard & Lester, 1995).

Анализ должен преподаваться как, по крайней мере частично, психология двух людей. Поэтому на дидактических занятиях и в супервизии вопросы контрпереноса должны свободно обсуждаться без какого-либо намека на то, что испытывать контрперенос с пациентом — это неправильно или является признаком неадекватного анализа. Не пытаясь реконструировать детские конфликты аналитика, супервизор все же может рассмотреть аспекты контрпереноса «здесь и сейчас», как они относятся к пациенту и аналитику.

Слухи о нарушении границ, возникающие не на кушетке, следует обсуждать с коллегой, имея в виду возможность принятия мер. Например, два сотрудника комитета по этике могут посетить аналитика и сообщить ему, что ходят слухи о возможном нарушении границ с пациентом. Такое вмешательство должно быть сделано в  духе помощи, а не наказания. Если бы слухи были ложными, аналитик, конечно, захотел бы узнать о них. Если же они правдивы, то аналитик будет знать, что у него есть возможность получить консультацию от двух обеспокоенных коллег.

Еще одна профилактическая  мера  — более  систематическое  изучение посттерминальных границ при анализе тренингов. В то время как сексуальный контакт, безусловно, запрещен, многие другие формы посттерминационного контакта представляют собой «серую зону». Более открытые дискуссии о ситуации после завершения тренинга между тренинговым аналитиком и бывшим пациентом были бы полезны для развития литературы по этому вопросу. Также очень важно, чтобы обучающийся аналитик был внимателен к своему собственному желанию минимизировать и отрицать горе и потерю в период прекращения работы. Аналогично, все аналитики обязаны перед своими пациентами усердно работать над анализом собственных нарциссических потребностей и желаний быть идеализированными, чтобы свобода мышления пациента поощрялась, а не была тонко подорвана. Точно так же, как мы должны поощрять наших студентов к регулярным консультациям, обучающиеся аналитики также должны пользоваться консультациями, предпочтительно с коллегами из других городов, чтобы максимально сохранить конфиденциальность.

Нам нужно подумать о вариациях системы тренингового анализа, чтобы власть и полномочия не принадлежали небольшой группе в каждом институте, которая контролирует продвижение всех кандидатов. Хотя движение в сторону отсутствия отчетности было полезным для того, чтобы сделать тренинговый анализ максимально похожим на личный анализ, возможно, стоит подумать о других моделях, таких как французская модель, в которой анализ проводится в основном самостоятельно, не будучи встроенным в иерархию или структуру власти института тренинга.

Наконец, мы должны продолжать расширять преподавание этики и профессиональных границ в психоаналитических институтах. Эти курсы должны быть клинически сфокусированы, чтобы вопросы переноса и контрпереноса были максимально раскрыты, а философские абстракции сведены к минимуму. Нам также необходимо развивать мужество, чтобы противостоять коллегам, которые причиняют боль своим пациентам, а не отступать в пассивность, которая является пародией на эмпатическое понимание.

References

Bernardi, R. & Nieto, M. ( 1992). What makes the training analysis “good enough”? International Review of Psycho-Analysis, 19, 137-164.

Edmunds, L. ( 1988). His master’s choice. Johns Hopkins Magazine, April, 40.

Eissler, K. R. ( 1983). Victor Tausk’s suicide. New York: International Universities Press. Falzeder, F., Brabant, E., Giampieri-Deutsch, P., & Haynal, A. (Eds.) ( 1996). The correspondence of Sigmund Freud and Sàndor Ferenczi, Vol. 2, 1914-1919, P. T. Hoffer (trans.). Cambridge: Harvard University Press.

Fleming, J. ( 1967). The training analyst as an educator. In. S. S. Weiss (Ed.)., The teaching and learning of psychoanalysis: Selected papers of Joan Fleming (pp. 62-80). (1987). New York: Guilford Press.

Freud, S. ( 1937). Analysis terminable and interminable.The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, 23, (pp. 209-253). (1964). London: Hogarth Press.

Gabbard, G. O. ( 1994). On love and lust in the erotic transference. Journal of the American Psychoanalytic Association, 42, 385-403.

Gabbard, G. O. ( 1995). The early history of boundary violations. Journal of the American Psychoanalytic Association, 43(4), 115-1136.

Gabbard, G. O. ( 1996). Love and hate in the analytic setting. Northvale, NJ: Jason Aronson. Gabbard, G. O. & Lester, E. P. ( 1995). Boundaries and boundary violations in psychoanalysis. New York: Basic Books.

Greenacre, P. ( 1966). Problems of training analysis. Psychoanalytic Quarterly, 35, 540-567. Kerr, J. ( 1993). A most dangerous method: The story of Jung, Freud, and Sabina Spielrein. New York: Knopf.

Mahoney, P. J. ( 1993). Freud’s cases: Are they valuable today? International Journal of Psycho-Analysis, 74, 1017-1035.

Mayer, E. L. (December 1994). A case of “severe boundary violations” between analyst and patient. Presented to the Panel on Enactments of Boundary Violations at the meeting of the American Psychoanalytic Association, New York.

Melville, H. ( 1984). Pierre … or, the ambiguities; Israel Potter; The Piazza tales; The confidence-man; uncollected prose; Billy Budd, sailor. H. Hayford. (Ed.). New York: Library of America.

McGuire, W. (Ed.) ( 1974). The Freud/Jung letters: The correspondence between Sigmund Freud and C. G. Jung. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Roazen, P. ( 1975). Freud and his followers. New York: Knopf.

Smith, H. F. (May 1998). Hearing voices: The fate of the analyst’s identifications. Presented at the American Psychoanalytic Association meeting, Toronto; Ontario.

Stein, M. (December 1974). Report to the Board of Professional Standards of study group on training analysis at the American Psychoanalytic Association.

Symington, N. ( 1980). The response aroused by the psychopath. International Review of Psycho-Analysis, 7, 291-298.

Symington, N. ( January 1998). The corruption of interpretation by narcissism. Presented to the Topeka Psychoanalytic Society.

Warner, S.L. ( 1994). Freud’s analysis of Horace Frink, M.D.: A previously unexplained therapeutic disaster. Journal of the American Psychoanalytic Association, 22, 137-152.